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1、目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理 目标引导治疗GoalDirectedTherapy 血流动力学管理的目标氧代谢 血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础 从下肢和躯干回流的血液 从头和上肢回流的血液 泵入头和躯干 四肢的血液 流入肺部的乏氧血液 来自肺部的含氧血液 Frank Starling定律 危重病共同通路 组织氧代谢障碍各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍 血流动力学管理的要素 氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡 指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名 氧转运氧供DO2 ml min 1 m 2 CaO2 10 心脏指数 CI CaO2 1 36
2、Hb SaO2DO2 CIHbSaO2正常值520 720ml min 1 m 2 氧输送 DO2 Oxygendelivery 仅仅监测MAP CVP够用吗 血流量CO 血压MAP 血管阻力SVR 血压MAP 血流量CO 血管阻力SVR 动脉血压的调节因素 生理状态下 静脉血管顺应性 有效循环血容量 前负荷 心肌收缩力 每搏量 心排量 心率 平均动脉压 系统阻力 肾脏的钠离子和水的处理 神经和体液因素 组织的因素 血管的因素 血管的解剖 传统方法 用压力来推导前负荷的前提条件 导管位置无二尖瓣心室顺应性心室无几何正确疾病正常变形PAWP LAP LVEDP LVEDV LVPreload S
3、wan Ganz 压力不再是液体容量反应性的指标 症结 CVP和PAOP PAWP 是容量状态的不良指标 KumarCCM2004 压力不再是液体容量反应性的指标 Osman etal CCM2007心脏的充盈压无法预测液体容量反应性 用压力推导容量的敏感性和特异性 50 55 容量状态评估 SVV PPV predictingfluidresponsiveness 40patientsundergoingelectiveOPCABG Chest2005 128 848 854 SVV GEDV ITBV Cardiacpreload InternationalPanelPointofView
4、Article 2009 15 10 每博量 前负荷 陡峭的上升支 和缓的平台 每搏量变异度SVV 前负荷反应性指标 小结 优化氧供 DO2 CIHbSaO2心输出量与前负荷密切相关SVV是评价前负荷的重要指标 氧耗 VO2 Oxygenconsumption 是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备 氧耗量 O2consumption VO2 VO2 ml min 1 m 2 CaO2 CO2 10 CICO2 混合静脉血氧含量ml dl 1 36 Hb SO2 0 003PO2可简化为 CO2 1 36 Hb SO2正常值100 180ml min 1
5、 m 2 DO2与VO2的关系 VO2病理性生理性DO2 指氧输送不足并达到某一阈值时 氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况 出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要 机体进入乏氧代谢 出现高乳酸血症 氧供的依赖关系 组织氧代谢 氧输送氧消耗DO2VO2SVO2 PO2与SO2 由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度PaO2 SaO2反映血液氧合状态PO2与SO2反映组织氧合状态低氧血症 PaO2 组织缺氧 氧动力学监测的意义 SvO2降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗 SO2 SvO2降低的原因 0 60 低CO CI 低血容量 左室衰竭低氧饱和度 肺功能不全低血红蛋白
6、 出血 血红蛋白功能异常高氧耗 SvO2升高的原因 0 80 脓毒症 硬化症解剖性动静脉分流 不是PaO2 SaO2 不是CO本身 更不是BP 病理性VO2 DO2依赖 DO2低于临界值 SO2低于70 SO2 60 50 35 各为轻 中 重度组织缺氧 组织缺氧的指标 中心静脉氧饱和度ScvO2和混合静脉血氧饱和度SO2 动静脉CO2分压差 P a CO2 PCO2 即PCO2 PaCO2反映组织灌注的指标 6mmHg为灌注不良 小结 保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度SO2动静脉CO2分压差P a CO2 监测的转向 氧代谢监测理论和技术的发展
7、改变了对危重病人的评估方式和治疗策略 对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善 改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标 压力相关指标 Pressurerelatedvariables 流量相关指标 Flowrelatedvariables 氧相关指标 Oxygenrelatedvariables 血流动力学 Hemodynamics 氧动力学 OxygenDynamics 临床监测的最高层次 细胞水平 重症监护的最终要求 EndPoint 指标 DO2 VO2 O2ER CaO2 CvO2 PvO2 SvO2 PvCO2 PaCO2 pHi LA持续pH PaO2和
8、PaCO2监测未来 线粒体水平的氧分压监测 氧动力学监测 危重病人治疗的基本目标和基本方法 基本目标增加全身氧供改善局部氧代谢偿还氧债基本方法优化全身氧供 改善局部氧供 减少氧需要量 偿还氧债 组织氧代谢支持 优化氧供 充分及时的液体复苏血管活性药物 通过调整组织微血管张力 改善微循环灌注 减少氧需要量 镇静止痛机械通气 偿还氧债 超常DO2策略超常DO2的时间 超值维护 组织氧代谢支持 改善微血管功能 恢复微循环灌注多巴胺 多巴酚丁胺 前列腺素E等 改善细胞组织的微环境维持正常水 电解质和酸碱平衡清除细胞内和组织间质中过多的水分高渗盐水 白蛋白等消除炎症介质和毒性物质如血液净化等 改善细胞代
9、谢 复苏的最终目标 纠正外周组织缺氧 使氧供与氧需要量达到平衡 血流动力学监测 氧代谢监测 复苏的基础 以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理 优化的血流动力学监测 血流动力学监测和处理 氧代谢监测和处理 Rivers E et al NEnglJMed2001 345 1368 1377 EGDT 复苏至MAP 65mmHg Scvo2 75 Low 70 P cv a CO2 SaO2 Low 95 Oxygentherapy IncreasePEEP Normal 95 IncreasedO2ER HB 10g dLRBCs 10g dL 6mmHg 6mmHg SVV Myocar
10、dialdysfunction Hypovolemia 10 12 Dobutamine Fluidchallenge 复苏至MAP 65mmHg ScvO2 Normal 73 Low 73 Donothing Donothing SaO2 Low hypoxemia Normal 95 increasedO2ER CVP Myocardialdysfunction Hypovolemia Dobutamine FluidChallengeRBC Oxygentherapy IncreasePEEP CVP 10mmHg CVP 10mmHg 复苏至MAP 65mmHg Normal 75
11、Donothing Low 70 SaO2 Low hypoxemia Normal 95 increasedO2ER Oxygentherapy IncreasePEEP CO High 3 5L min M2 Low 2 5L min M2 Hemoglobin 9g dLStress anxiety pain highVO2 8g dLanemia Analgesiasedation Bloodtransfusion preload GEDV High Low Swan GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL 镇痛镇静 GEDV High Low Swan GanzGUID
12、ETREATMENTPROTOCOL 镇痛镇静 帅吧 够酷吧 基于组织氧合的监测阶梯 血流动力学监测 BP HR CVP PAOP MPAPSVRI PVRI SVI CCI RVEDVI EF 全身氧合功能监测 DO2 VO2 ERO2 SmvO2 ScvO2 Lac 组织氧合功能监测 pHi PgCO2 Pg aCO2 PtO2 PtCO2 氧动力学监测 总结 以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础 以SvO2为目标的监测和处理是核心 以组织灌注为目标的监测和治疗是未来 组织氧合功能监测 pHi PgCO2 Pg aCO2 PtO2 PtCO2 线粒体呼吸 路漫漫 其修远兮吾将上下而求索 感谢聆听
