《2012改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)临床实践指南：肾小球肾炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)临床实践指南：肾小球肾炎（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 医学继续教育 作者单位 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 南京 210016 编者按目前 在我国导致终末期肾病 ESRD 最常见的病因仍然是肾小球 肾炎 对其的诊断和治疗是我国慢性肾脏病防治的重点之一 改善全球肾脏病预 后组织 KDIGO 正式发布了肾小球肾炎临床实践指南 旨在促进执业医师对肾 小球肾炎的规范治疗 本指南包括的肾小球疾病有 儿童激素敏感型肾病综合 征 儿童激素抵抗型肾病综合征 微小病变 特发性局灶节段性肾小球硬化 特发 性膜性肾病 膜增生性肾小球肾炎 感染相关性肾小球肾炎 IgA 肾病 过敏紫癜 性肾炎 狼疮性肾炎 寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎和抗肾小球基膜 肾炎
2、 指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据 循证证据 的质量与等级的评估采用分级推荐的评估方法 指南还讨论了上述肾小球肾炎 治疗目前循证证据的不足与局限 并对将来进一步研究提出了建议 本期刊登了 该指南的译文 希望借此帮助大家了解 KDIGO 指南 并在临床实践中结合中国的 国情对它进行观察和验证 改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 临床实践 指南 肾小球肾炎 李世军译刘志红校 译自 Kidney Int 2012 2 Suppl 2 143 153 关键词改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 临床实践指南肾小球肾炎 儿童激素敏感型肾病综合征 SSNS 儿童 SSNS 的初始治疗 1
3、 推荐糖皮质激素 泼尼松或甲泼尼龙 治疗 至少 12 周 1B 2 推荐单次口服泼尼松 1B 初始剂量 60 mg m2 d 或 2 mg kg d 最大剂量 60 mg d 1D 3 推荐至少 4 6 周每日口服泼尼松 1C 续 以隔日口服 泼尼松40 mg m2或1 5 mg kg 最大剂 量 40 mg 隔日 1D 持续治疗 2 5 个月 1B 后 逐渐减量 复发型 SSNS 的激素治疗 1 儿童非频繁复发型 SSNS 的激素治疗 建议 泼尼松 60 mg m2 d 或2 mg kg d 最大剂量 60 mg d 完全缓解 3d 后开始减量 2D 2 获得完全缓解后 建议泼尼松改为隔日顿
4、服 每次 40 mg m2或 1 5 mg kg 最大剂量 40 mg 至 少 4 周 2C 反复复发和激素依赖 SSNS 1 建议反复复发或激素依赖的 SSNS 儿童 采用 每日一次的激素治疗 诱导获得完全缓解 3d 后可 062 J Nephrol Dialy TransplantVol 21No 3Jun 2012 开始减量 改为隔日泼尼松治疗至少3 个月 2C 2 建议对反复复发和激素依赖的 SSNS 儿童采 用最低剂量的泼尼松隔日口服维持缓解 以避免重 大不良反应 2D 3 如隔日疗法无效 建议对激素依赖的 SSNS 儿童采用每日口服最低剂量的泼尼松以维持缓解 以避免重大不良反应 2
5、D 4 已隔日口服泼尼松的反复复发和激素依赖的 SSNS 儿童 发生上呼吸道感染及其他感染期间 建议 改为每日口服泼尼松以减少复发风险 2C 使用激素替代性药物治疗反复复发和激素依 赖 SSNS 1 对发生激素相关性不良反应的反复复发和 激素依赖 SSNS 推荐激素替代性药物治疗 1B 2 对反复复发 SSNS 推荐烷化剂作为激素替 代药物 包括环磷酰胺 CTX 或苯丁酸氮芥 1B 对激素依赖 SSNS 建议烷化剂作为激素替代药物 包括 CTX 或苯丁酸氮芥 2C 1 建议口服 CTX 2 mg kg d 治疗 8 12 周 最大累积剂量 168 mg kg 2C 2 建议糖皮质激素治疗缓解后
6、再开始 CTX 治 疗 2D 3 建议苯丁酸氮芥作为 CTX 的替代药物 剂 量 0 1 0 2 mg kg d 口服 8 周 最大累积剂量 11 2 mg kg 2C 4 不建议用第二个疗程的烷化剂 2D 3 推荐左旋咪唑 levamisole 作为激素替代药 物 1B 鉴于多数儿童患者停服左旋咪唑后复发 建议 左旋咪唑用法 隔日 2 5 mg kg 2B 至少治疗 12 个月 2C 4 推荐钙神经蛋白抑制剂 CNI 环孢素 A CsA 和他克莫司 FK506 等作为激素替代药物 1C 1 建议 CsA 起始剂量 4 5 mg kg d 分两 次口服 2C 2 当患者出现影响容貌的不良反应不
7、能接受 CsA 时 可用 FK506 替代 CsA 建议 FK506 起始剂 量 0 1 mg kg d 分两次口服 2D 3 治疗期间监测 CNIs 血药浓度 以减少毒性 未分级 4 停止 CNIs 治疗后多数儿童会复发 因此 建议 CNIs 治疗至少 12 个月 2C 5 建议霉酚酸酯 MMF 作为替代激素药物 2C 由于停 MMF 后多数儿童会复发 建议 MMF 起 始剂量 1 2 g m2 d 分两次服用 至少持续 12 个 月 2C 6 建议利妥昔单抗 rituximab 治疗仅限于最 佳联合 泼尼松和激素替代药物 治疗后仍然频繁 复发和 或 发生治疗严重不良反应的激素依赖 SSNS
8、 儿童 2C 7 不建议咪唑立宾治疗反复复发和激素依赖 SSNS 的激素替代药物 2C 8 不推荐硫唑嘌呤 AZA 作为治疗反复复发 和激素依赖 SSNS 的激素替代药物 1B 肾活检指征 儿童 SSNS 肾活检指征 未分级 1 初始对激素治疗有效 后期出现治疗无 效者 2 高度怀疑另一种非微小病变 MCD 的肾脏 病理类型时 3 在 CNIs 治疗期间 出现肾功能减退者 SSNS 儿童的预防接种 为减少儿童 SSNS 发生严重感染的风险 未分 级 1 应接种肺炎链球菌疫苗 2 患儿及其家属应每年接种流感疫苗 3 接 种 活 疫 苗 应 该 推 迟 至 泼 尼 松 剂 量 1 mg kg d
9、20 mg d 或 2 mg kg 隔日 40 mg 隔日 4 服激素替代免疫抑制剂时禁止接种活疫苗 5 健康的家庭成员应该接种活疫苗 以减少将 感染传播给接受免疫抑制治疗患儿的风险 但在接 种后 3 6 周 应避免患儿直接接触接种者的胃肠 道 泌尿道和呼吸道分泌物 6 与水痘感染者密切接触后 服免疫抑制剂且 未接种过疫苗的患儿尽可能使用带状疱疹病毒免疫 球蛋白 儿童激素抵抗型肾病综合征 SRNS 对儿童 SRNS 儿童的评估 1 建议用糖皮质激素治疗至少 8 周才能诊断 为激素抵抗 2D 162 肾脏病与透析肾移植杂志第 21 卷第 3 期2012 年 6 月 2 对 SRNS 儿童必须要做
10、以下评估 未分级 肾活检 肾小球滤过率 GFR 或计算 eGFR 评估肾 功能 尿蛋白定量 SRNS 的治疗推荐 1 推荐 CNIs 作为 SRNS 的初始治疗方案 1B 1 建议 CNIs 治疗至少持续 6 个月 如未获得 完全或部分缓解 则可停药 2C 2 如 CNIs 治疗 6 个月获得部分缓解 建议疗 程延长至 12 个月以上 2C 3 建议联合应用 CNIs 与小剂量激素 2D 2 推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 治疗儿童 SRNS 1B 3 对 CNIs 治疗无效的儿童 1 对 CNIs 联合激素治疗无效的患儿 建议可 考虑使用 MMF 2
11、D 大剂量糖皮质激素 2D 或上 述药物联合治疗 2D 2 建议儿童 SRNS 不予 CTX 治疗 2B 4 完全缓解后肾病综合征 NS 复发者 建议 选择下述方案之一重新治疗 2C 1 口服激素 2D 2 重新使用既往有效的免疫抑制剂 2D 3 换一种免疫抑制剂以避免累积潜在毒性 2D 成人 MCD 成人初发 MCD 的治疗 1 推荐糖皮质激素作为 NS 初始治疗 1C 2 建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙 1 mg kg 最大剂量80 mg d 或隔日顿服2 mg kg 最大剂量 120 mg 隔日 2C 3 如能耐受达到完全缓解的患者 建议起始的 大剂量激素至少维持 4 周 未达到完全缓解的
12、患者 建议起始的大剂量激素最长可维持至 16 周 2C 4 达到完全缓解的患者 建议激素在 6 个月疗 程内缓慢减量 2D 5 使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量 激素的患者 如未控制的糖尿病 精神因素 严重的 骨质疏松 建议口服 CTX 或 CNIs 治疗 方案同反 复复发 MCD 2D 6 非频繁复发患者 建议采用与初发 MCD 相 同的治疗方案 重新大剂量激素治疗 2D 反复复发和激素依赖 MCD 1 建议口服 CTX 2 2 5 mg kg d 共 8 周 2C 2 CTX 治疗后仍复发或要求保留生育能力的 反复复发和激素依赖的 MCD 患者 建议用 CNIs 治 疗 1 2 年 C
13、sA 3 5 mg kg d 或 FK506 0 05 0 1 mg kg d 分次服用 2C 3 对不能耐受激素 CTX 或 CNIs 者 建议 MMF 0 5 1 0 g 次 每日 2 次 治疗 1 2 年 2D 激素抵抗型 MCD 重新评估导致 NS 的其他原因 未分级 支持治疗 1 合并急性肾损伤 AKI 的 MCD 患者 如有 适应证 建议接受肾脏替代治疗 但需同时采用激素 治疗 方案同初发的 MCD 2D 2 考虑 MCD 的 NS 的初始治疗 建议不必服他 汀类降脂药治疗高脂血症 血压正常者无需服 ACEI 和 ARB 减少蛋白尿 2D 成人特发性局灶节段性肾小球硬化 FSGS
14、成人特发性 FSGS 初始评估 1 全面评估以排除继发性 FSGS 未分级 2 不必常规进行遗传学检查 未分级 FSGS 初始治疗 1 推荐只有临床表现 NS 的特发性 FSGS 用激 素和免疫抑制剂 1C 2 建议泼尼松每日顿服 1 mg kg 最大剂量 80 mg d 或隔日顿服 2 mg kg 最大剂量 120 mg 隔 日 2C 3 建议初始大剂量激素治疗至少 4 周 如患者 能耐受 用至获得完全缓解 或最长可达 16 周 2D 4 建议获得完全缓解后激素在 6 个月内缓慢 减量 2D 5 对使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂 量激素的患者 如未控制的糖尿病 精神因素 严重 的骨质疏松
15、 建议选择 CNIs 作为一线治疗药 2D 复发治疗 建议 NS 复发的 FSGS 的治疗同成人 MCD 复发 推荐的治疗方案 2D 262 J Nephrol Dialy TransplantVol 21No 3Jun 2012 激素抵抗 FSGS 治疗 1 建议予 CsA 3 5 mg kg d 分两次口服 至少 4 6 月 2B 2 如获得完全或部分缓解 建议 CsA 治疗至少 持续 12 个月 然后再缓慢减量 2D 3 不能耐受 CsA 治疗的激素抵抗的 FSGS 患 者 建议 MMF 联合大剂量地塞米松 2C 特发性膜性肾病 IMN 评价膜性肾病 MN 进行适当的检查 为所有肾活检证
16、实的 MN 患 者排除继发性原因 未分级 成人 IMN 免疫抑制治疗适应证 推荐表现 NS 并至少具备以下条件之一的患 者 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗 1 经过至少 6 个月的降压和降蛋白尿观察期 内 尿蛋白持续超过 4 g d 并且维持在基线水平 50 以上 且无下降趋势 1B 2 存在与 NS 相关的严重 致残或威胁生命的 临床症状 1C 3 在确诊后6 12 个月内血清肌酐 SCr 升高 30 但 eGFR 不低于 25 30 ml min 1 73m2 且上述改变为非 NS 并发症所致 2C 4 对 SCr 持续 309 4 mol L eGFR 30 ml min 1 73m2 及肾脏体积明显缩小 长径 8 cm 者 或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染 患者 建议避免使用免疫抑制治疗 未分级 IMN 的初始治疗 1 推荐初始治疗采用隔月交替的口服 静脉糖 皮质激素及口服烷化剂 疗程 6 个月 1B 周期性使用激素 烷化剂方案 第 1 月甲泼尼 龙 1 g d 静 脉 注 射 3d 续 口 服 甲 泼 尼 龙 0 5 mg kg d 27d 第 2 月口服苯丁酸氮芥 0
