《治疗心血管病药物的合理应用课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《治疗心血管病药物的合理应用课件PPT（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、治疗心血管病药物的合理应用 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机 减少不必要的用药兼顾合并症的治疗 起到 一箭双雕 的作用尽量选用循证医学已经证实有效 安全的药物慢性病的药物治疗 应考虑其长期使用的疗效 安全性 以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低 降血压药物治疗 中国人群盐摄入量和盐敏感性调查 每日食盐摄入量广东6 7上海8 9北京14 15东北和西北地区18 19盐敏感总体人群25 高血压患者60 利尿剂 ACEI或ARB 交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠 联合用药的协同作用 Syst Eur研究 心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中
2、舒张压水平 校正后的风险比 治疗组 安慰剂组 543210 543210 908580757065605550 908580757065605550 舒张压临界值mmHg 相对风险比 相对风险比 舒张压临界值mmHg INVEST研究 心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平 校正后的风险比 治疗组 安慰剂组 543210 543210 908580757065605550 908580757065605550 舒张压临界值mmHg 相对风险比 相对风险比 舒张压临界值mmHg CVevents 0 10 20 30 40 50 60 110 110to120 120to130
3、130to140 140to150 150to160 INVEST CADpts Cardiacevents 160 0 10 20 30 CVevent 35 OntreatmentDBP mmHg 0 J Curve 入选标准 排除标准 80岁 收缩压 140mmHg收缩压 160 199mmHg 脑卒中不到半年且舒张压 110mmHg 痴呆知情同意 需日常护理主要终点 脑卒中 致死性和非致死性 目标血压150 80mmHg HYVET 研究设计 脑卒中发生率降低30 HYVET 主要终点 致死和非致死脑卒中 纳催离缓释片 雅施达 19121933 14841557 807873 3744
4、17 194229 纳催离缓释片 雅施达安慰剂 随访时间 年 百分率 安慰剂 安慰剂 纳催离缓释片 雅施达安慰剂 HYVET 总死亡率 总死亡率降低21 随访时间 年 百分率 纳催离缓释片 雅施达 19121933 14921565 814877 379420 202231 PROGRESS 卒中二级预防联合用药 12 5mmHg 与单药治疗 5 3mmHg 事件数量药物治疗安慰剂 有利于药物治疗 有利于安慰剂 危险比 95 的可信限 卒中 联合用药单药治疗合计严重血管事件 联合用药单药治疗合计 150157307231227458 255165420367237604 0 57 0 46 0
5、 70 0 95 0 77 1 19 0 72 0 62 0 83 0 60 0 51 0 71 0 96 0 80 1 15 0 74 0 66 0 84 Provisionalfinalresults19July2001 p 0 001 Progress 基础血压与降压受益 0 4 1 0 2 0 危险比 575439276558150 1068762689988255 0 53 0 38 0 73 0 59 0 42 0 84 0 61 0 41 0 91 0 38 0 24 0 59 0 64 0 47 0 88 0 63 0 45 0 88 0 57 0 46 0 70 收缩压 16
6、0收缩压140 159收缩压 140舒张压 95舒张压85 94舒张压 85合计 Provisionalfinalresults19July2001 事件数量药物治疗安慰剂 有利于药物治疗 有利于安慰剂 危险比 95 的可信限 颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响 RothwellPM etal Stroke2003 34 2583 ECSTNASCETUK TIA ASA2007缺血性卒中指南 对急性期高血压的处理仍然争议 应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在SBP220mmHg DBP 120mmHg 的患者需要降压治疗 IC 卒中发病后最初24小时使降低15 卒中复发率 卒中
7、急性期的降压治疗 PRoFESS 研究 n 10 146 n 10 186 HR0 9595 CI0 86 1 04 PresentedatESC2008 第17届欧洲卒中会议 p 0 23 来自35个国家695家医院的20 332例新发非心源性缺血性卒中患者 卒中急性期降压治疗的建议 缺血性卒中血压 220 120mmHg出血性卒中血压 180 100mmHg降压目标并非使血压正常 而是逐渐将血压调控至可以接受的水平 防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 初始阶段 数分钟至2h内 MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20 25 若病人能很好耐受 12 24h后再把血压降至正常 心力衰竭的药物治疗
8、 地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响 DIG研究 Month 病死率 心力衰竭住院 DIG Invest NEJM1997 336 525 安慰剂 n 3403 地高辛 n 3397 Months 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Placebo N Digoxin N 3 403 3 397 No atrisk 3 239 3 269 3 105 3 144 2 976 3 019 2 868 2 882 2 758 2 759 2 652 2 644 2 551 2 531 2 205 2 184 1 881 1 840 1 506 1 475 44 48
9、 52 1 168 1 156 734 737 339 335 Mortalityfromanycause 0 10 40 20 30 50 Riskratio0 99 95 C 0 91 1 07 p 0 80 地高辛组和安慰剂组的病死率 TheDigitalisInvestigationGroup NEnglJMed1997 336 525 33 DIG研究 地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响 血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性 Rathoreetal JAMA2003 289 871 建议地高辛剂量血浓度为0 5 1 0ng ml 过去为1 2ng ml CircHF200
10、9 2 90 97 地高辛剂量和血浓度 主张低剂量0 25mg5 6次 周 0 125mg d血浓度0 125mg d时血浓度0 8ng ml和标准剂量0 25mg d时血浓度1 5ng ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量 与 阻滞剂联合有助于控制心室率 收缩性心力衰竭治疗流程 2009ESC 症状性HF LVEF降低 利尿剂 ACEI 或ARB 调整剂量至临床稳定 阻滞剂 是症状和体征持续存在 醛固酮拮抗剂或ARB QRS 120ms是症状持续存在否LVEF 35 是否是否 考虑CRT考虑地高辛 LVAD考虑ICD无进一步治疗 心脏移植 否 阻滞剂治疗心衰注意
11、事项 心功能相对稳定 无明显液体潴留利尿剂 地高辛 在开始应用ACEI后使用极低剂量开始 每2 4周剂量倍增 调整合并用药 b阻滞剂的耐受性为80 90 病情稳定的心功能IV级患者 在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次 q8h 治疗早期必须观察的内容 症状和体征血压心率和心律体重 必须牢记 GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment 双周剂量递增给药方案 2周 2周 2周 2周 3 125mgbid1 25mgqd11 9
12、mgq12h 6 25mgbid2 5mgqd23 8mgq12h 12 5mgbid5mgqd47 5mgq12h 25mgbid10mgqd95mgq12h 卡维地洛 体重超过85kg 增量到50mgq12h 白 卡维地洛 黄 比索洛尔 红 琥珀酸美托洛尔 心率与用药的关系 静息心率 60bpm 应该考虑使用 阻滞剂治疗后心率下降是药物发挥作用的标志 静息心率应控制在50 70bpm当静息心率降至50bpm以下 24小时心搏总数 7万次时 可以酌情减量病窦患者 置入永久心脏起搏后使用 阻滞剂 阻滞剂使用失败的常见原因 患者病情没有得到充分稳定 治疗前应得到患者的干体重静脉用药停止2周以后近
13、期没有调整口服药物起始剂量过大增量速度过快治疗期间病情变化时 没有及时调整其他用药利尿剂 ACEI 硝酸酯等 阻滞剂的起效时间 0 临床改善 临床恶化 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 受体阻滞剂对存活的影响 0 20 40 60 811 2 卡维地洛 US研究 所有原因病死率猝死率比索洛尔 CIBISII 所有原因病死率猝死率美托洛尔 MERIT HF 所有原因病死率猝死率 HR 95 CI 调脂药物治疗 长期 积极降脂给带来更大获益 58项他汀临床试验 治疗组76359 安慰组71962 显示 LDL C降低幅度越大 心脏事件减少百分比 越多 降脂治疗持续越久 临床
14、获益越多 心脏事件减少 LDL C降低幅度 mg dL 0 2 0 7 0 8 1 4 1 5 mmol L ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量 高龄 尤其80岁以上老人 女性更高危瘦弱体型多系统疾病 如慢性肝 肾功能不全 尤其是DM肾病 合并应用多种药物严重感染 休克或围手术期合并应用以下药物 贝特类药物 尤其是吉非贝齐 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 酗酒 肌病的独立危险因素 西柚汁 抗真菌药 肌病病史或家族史 2008年北京不良反应监测中心 辛伐他汀致横纹肌溶解8例 CK 正常上限10倍 7例高龄 77 71 8
15、5 80 78 74 84岁 1例肾病综合征8例患者均采用40mg d剂量治疗6例好转或治愈 2例死亡70岁以下患者无一例报告 20mg d治疗无一例告别 其他他汀类治疗无一例报告提示 70岁以上老年患者 慎用辛伐他汀40mg 他汀类与贝特类合用的注意事项 为减少骨骼肌病变发生的危险 建议 避免用于存在肌病高危因素的患者为使non HDL C达标 可先单独用他汀类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特 晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状 并CK 正常上限5倍应停药肝酶升高超过正常上限3倍应停药 冠心病二级预防 冠心病理想的药物治疗 Aspirinandclopidogrelast
16、atin ACEinhibitororARB beta blocker calciumchannelblockerORanitrate Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol 入组患者 1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变 不稳定性心绞痛 近期进行了PCI 早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架 未使用药物洗脱支架 COURAGE试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗 PCI 药物治疗vs单纯药物治疗 COURAGE研究的生存曲线 BodenWetal NEnglJMed2007 10 1056 NEJMoa070829 COURAGE研究的结论 在稳定性CAD 在OMT治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡 MI或其他主要心血管事件的危险在缓解心绞痛方面 PCI OMT治疗较OMT有更多的益处 至5年时 两组间无心绞痛情况没有差异意义 在不进行初始PCI的情况下 大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗 其中2 3的
