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1、中医儿科学 第七章肾系疾病第二节肾病综合征 概述 定义 肾病综合征 简称肾病 是一组由多种病因引起的临床症候群 以大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症及不同程度水肿为主要特征 发病 肾病是一种常见病 多发生于2 8岁小儿 其中以2 5岁为发病高峰 男多于女 部分患儿因多次复发 病程迁延 特点 小儿肾病属中医学水肿范畴 且多属阴水 以肺脾肾三脏虚弱为本 尤以脾肾亏虚为主 病因病机 小儿禀赋不足 久病体虚 外邪入里 致肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素 肺脾肾三脏功能虚弱 气化 运化功能失常 封藏失职 精微外泄 水液停聚则是本病的主要发病机理 病因病机示意图 禀赋不足 肺脾气虚久病体虚肺脾肾亏虚 本证
2、 脾肾阳虚外邪入里 肝肾阴虚 气阴两虚 标证 外感风邪 水湿 湿热 血瘀 湿浊病因病机病证 临床诊断 1 诊断要点 1 单纯型肾病临床多见 约占 8 4 见于3 7岁小儿 男孩 女孩 约2 1 具备四大特征 全身水肿 起病缓慢 呈进行性加重 大量蛋白尿 尿蛋白定性常在 以上 24小时尿蛋白定量 0 1g kg 无明显血尿及高血压 低蛋白血症 血浆白蛋白 儿童 30g L 婴儿 25g L 高脂血症血浆胆固醇 儿童 5 7mmol L 婴儿 5 2mmol L 其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件 临床诊断 1 诊断要点 2 肾炎型肾病 除单纯型肾病四大特征外 具有以下四项之一项或多项 血尿
3、红细胞 10个 HP 见于2周内3次离心尿标本 高血压持续或反复出现学龄儿童血压 130 90mmHg 17 3 12kPa 学龄前儿童血压 120 80mmHg 16 0 10 7kPa 排除激素所致者 持续性氮质血症 血尿素氮 10 7mmol L 排除血容量不足者 血总补体量 CH50 或血C3反复降低 临床诊断 2 鉴别诊断肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征 但肾病综合征以大量蛋白尿为主 且伴低蛋白血症及高脂血症 浮肿多为指陷性 急性肾炎则以血尿为主 浮肿多为非指陷性 辨证论治 1 辨证要点肾病辨证首先要区别本证与标证 权衡孰轻孰重 肾病本证以正虚为主 有肺脾气虚 脾肾阳虚
4、 肝肾阴虚及气阴两虚 肾病标证以邪实为患 有外感 水湿 湿热 血瘀及湿浊 肾病不同阶段 标本虚实主次不一 或重在正虚 或重在标实 或虚实并重 一般在水肿期 多本虚标实兼夹 在水肿消退后 则以本虚为主 辨证论治 2 治疗原则肾病治疗扶正培本为主 重在益气健脾补肾 调理阴阳 同时注意配合宣肺 利水 清热 化瘀 化湿 降浊等祛邪之法以治其标 水肿严重或外邪湿热邪实 先祛邪以急则治其标 水肿 外邪等减缓或消失后 则扶正祛邪 标本兼治或继以补虚扶正为重 单纯中药治疗效果欠佳 配合西药等综合治疗 肾病之重症 出现水凌心肺 邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证 应结合西药抢救治疗 辨证论治 3 证治分类 1 本证 肺
5、脾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚 气阴两虚 辨证论治 3 证治分类 1 本证 肺脾气虚 全身浮肿 面目为著 气喘咳嗽 小便减少 面白身重 气短乏力 纳呆便溏 自汗易感 舌淡脉弱 治法 益气健脾 宣肺利水 方药 防己黄芪汤合五苓散加减 常用黄芪 白术益气健脾 桂枝 防己宣肺通阳利水 茯苓 泽泻 猪苓 车前子健脾利水 辨证论治 3 证治分类 1 本证 脾肾阳虚 全身浮肿 按之深陷难起 腰腹下肢尤甚 面白神倦 小便短少 伴有胸水 腹水 纳少便溏 恶心呕吐 舌淡齿印 苔白滑 脉细无力 治法 温肾健脾 化气行水 方药 阳虚 真武汤合黄芪桂枝五物汤加减 常用制附子 干姜温肾暖脾 黄芪 茯苓 白术益气健脾利水 桂
6、枝 猪苓 泽泻通阳化气行水 辨证论治 3 证治分类 1 本证 肝肾阴虚 浮肿或重或轻 头痛头晕 心烦躁扰 面色潮红 口干咽燥 手足心热 目睛干涩 失眠多汗 舌红苔少 脉弦细数 治法 滋阴补肾 平肝潜阳 方药 知柏地黄丸 医宗金鉴 加减 常用熟地黄 山药 山茱萸滋补肝脾肾阴治其本 丹皮 茯苓 泽泻渗湿浊 清虚热以治其标 知母 黄柏 女贞子 旱莲草滋阴清热泻火 加减 阴虚火旺者重用生地 知母 黄柏滋阴降火 辨证论治 3 证治分类 1 本证 气阴两虚 面色无华 神疲乏力 汗出 易感冒 浮肿 头晕耳鸣 口干咽燥或长期咽痛 咽部暗红 手足心热 舌红苔少 脉细 治法 益气养阴 化湿清热 方药 六味地黄丸加
7、黄芪 常用黄芪 生地 山茱萸 山药益气养阴 茯苓 泽泻 丹皮健脾利湿清热 辨证论治 3 证治分类 2 标证 外感风邪 水湿 湿热 血瘀 湿浊 辨证论治 3 证治分类 水湿 外感风邪 发热恶风 无汗或有汗 头身疼痛 咳嗽流涕 喘咳气急 乳蛾肿痛 苔薄脉浮 治法 外感风寒 辛温宣肺祛风 外感风热 辛凉宣肺祛风 方药 外感风寒 麻黄汤加减 常用麻黄 桂枝 杏仁发汗祛风 宣肺利水 连翘 僵蚕 桔梗 荆芥清热解毒 宣肺 辨证论治 外感风邪 方药 外感风热 银翘散加减 常用银花 连翘 牛子辛凉透表 清热解毒 加减 风寒 风热同伴有水肿者 加五苓散宣肺利水 风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺 风热闭肺
8、用麻杏石甘汤加减以清热宣肺 辨证论治 3 证治分类 水湿 全身浮肿 皮肤光亮 腹胀水臌 水聚肠间漉漉 或胸闷气短 心下痞满 喘咳尿短 脉象沉迟 治法 从主证治 伴水臌 悬饮者用补气健脾 逐水消肿 方药 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减 用黄芪 白术 茯苓 泽泻益气健脾 利湿消肿 防己 椒目祛风利水 葶苈子 大黄泻肺逐水 辨证论治 3 证治分类 湿热 皮肤脓疱疮 疖肿 疮疡 丹毒等 口干不欲饮 脘闷纳差 小便频数 尿黄混浊 小腹坠胀 腰痛便秘 舌红苔腻 脉数 治法 上焦湿热 清热解毒 中焦湿热 清热解毒 化浊利湿 下焦湿热 清热利湿 方药 上焦湿热 五味消毒饮加减 中焦湿热 甘露消毒丹加减 下焦湿热
9、八正散加减 辨证论治 3 证治分类 血瘀 面色紫暗或晦暗 眼睑下发青 发黯 皮肤不泽 肌肤甲错 腰痛或胁下有癥瘕积聚 唇舌紫暗 舌有瘀点或瘀斑 苔少脉弦涩等 治法 活血化瘀 方药 桃红四物汤 医宗金鉴 加减 常用桃红归芍 生地 丹参 川芎活血化瘀 参芪益气以助血运 益母草 泽兰化瘀利湿 加减 尿血加仙鹤草 蒲黄炭 茜草 三七以止血 辨证论治 3 证治分类 湿浊 纳呆 恶心或呕吐 身重困倦或精神萎靡 水肿加重 舌苔厚腻 血尿素氮 肌酐增高 治法 利湿降浊 方药 温胆汤 世医得效方 加减 常用半夏 陈皮 茯苓 生姜燥湿健脾 姜竹茹 枳实 石菖蒲行气利湿降浊 加减 呕吐频繁者 加代赭石 旋覆花降逆止
10、呕 姜汁黄连 砂仁等以寒温并用 温中清热 湿邪偏重 舌苔白腻者 加苍术 厚朴 生薏仁 其他疗法 1 雷公藤治疗 雷公藤生药 每日5 10g 最大量不超过15g 水煎服 也可入复方中用 用于肾病之各种证型 雷公藤多甙片 每日1mg kg 分2 3次口服 3个月为1疗程 用于肾病之各种证型 2 中药成药 肾炎消肿片 每服2片 1日2 3次 用于脾虚湿困证 肾康宁片 每服2片 1日2 3次 用于肾阳虚弱 瘀水互结证 六味地黄丸 每服3g 1日2 3次 用于肝肾阴虚证 强肾片 每服2 3片 1日3次 用于阴阳两虚证兼血瘀者 其他疗法 3 西医治疗 1 对症治疗 利尿 水肿严重时可予以利尿剂 常选用氢氯
11、噻嗪 双氢克尿噻 螺内酯 安体舒通 呋塞米等 必要时可予以低分子右旋糖甙 人血清蛋白或血浆等扩容利尿 降压 合并高血压时应降压治疗 可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利 每日1mg kg 最大量每日6mg kg 分3次口服 钙离子拮抗剂心痛定0 2 0 3mg kg 抗感染 肾病患者体液免疫功能低下 易反复发生感染 一旦发生应及时抗感染治疗 其他疗法 2 肾上腺皮质激素疗法 目前 多选用泼尼松 强的松 中 长程疗法 中程疗法疗程为6个月 长程则为9个月 初用泼尼松 每日1 5 2 0mg kg 分3 4次服用 共4周 4周内尿蛋白阴转 7天内尿蛋白连续3次阴性 极微量 或每小时 4mg m2
12、则改为泼尼松2mg kg 隔日早餐后顿服 继用4周 以后每2 4周减量1次 直至停药 激素疗效的判断分为 长期应用要注意其副作用 激素敏感 激素部分敏感 激素耐药 激素依赖等 预防与调护 1 预防 尽量寻找病因 若有皮肤疮疖痒疹 龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理 注意接触日光 呼吸新鲜空气 防止呼吸道感染 保持皮肤及外阴 尿道口清洁 防止皮肤及尿道感染 2 调护 水肿明显者应卧床休息 病情好转后可逐渐增加活动 水肿期及血压增高者 应限制盐摄入 并控制水入量 水肿期应给清淡易消化食物 蛋白质摄入量应控制在1 5 2 0g kg 避免过高或过低 水肿期 每日应准确记录病儿的饮水量及尿量 测体重1次 了解水肿的增减程度
