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1、高血压脑出血外科治疗 海南省第三人民医院神经外 内容 一 概述二 诊断三 外科治疗四 研究展望 一 概述 流行病学发病机理病理生理 高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化 脑内小动脉发生病理性改变 导致血管破裂而引发的脑出血 在各种非损伤性脑出血的病因中 高血压占 左右 是高血压病最严重的并发症之一 多见于 7 岁的病人 男性发病率稍高于女性 临床上以突然的头痛 眩晕 呕吐 肢体偏瘫 失语甚至意识障碍为其主要表现 具有 三高 特征 高发病率 高致残率 高死亡率 我国成人高血压发病率年185 219 10万我国成人高血压患病率18 8 我国高血压病人数达1 6亿以上 高血压脑出血发病率 年50
2、 6 80 7 10万人占全部脑卒中的20 30 死亡率占脑血管病的首位 一 概述 流行病学发病机理病理生理 发病机理 小动脉壁的脂质透明变性学说脑血管淀粉样变性学说微动脉瘤学说脑软化灶出血危险因素 高血压脑出血主要病理基础是高血压的动脉硬化 由于动脉硬化 内膜增厚 形成了粥样斑块 使管腔变窄 在微小动脉束支穿透支等中层弹力层的纤维化 玻璃样变及断裂 使管壁变脆 易破裂出血 小动脉壁的脂质透明变性学说 动脉粥样硬化或高血压引起淀粉样蛋白在大脑皮质和髓质的中小动脉中层和外膜上沉积 从而损伤皮质和髓质血管的中层和外膜 使基底膜增厚 血管腔狭窄和内弹力层断裂 进而引起纤维蛋白样坏死和微动脉瘤形成 易
3、破裂致出血 脑血管淀粉样变性学说 基底节区的豆纹动脉直接发自大脑中动脉系统 且呈直角 一直处于高压力冲击状态 导致微小动脉瘤形成 动脉瘤破裂发生出血 微动脉瘤学说 高血压引起小动脉痉挛 或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死 使局部脑软化而血管壁坏死 高血压致血管破裂出血 脑软化灶出血 危险因素 不按规律服用抗高血压药物 是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长 睡眠不足或不规律 情绪激动如与人争执 生气 酗酒后过度兴奋等 都可使其血压升高 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压在短时间内骤然上升 同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 由于咳嗽 用力 可致使脑压一过性增高 也
4、可能诱发脑出血 换季 气侯变化 一 概述 流行病学发病机理病理生理 止血机制凝血途径激活 凝血机制激活 血管收缩 血肿机械填塞压迫血肿扩大与3小时内CT检查相比 73 的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大 其中有临床症状者为35 水肿24小时 血肿周围水肿增加体积75 5 6天达到高峰 2 3倍 持续至14天 出血后病理生理变化 出血对脑组织造成的即刻损害直接物理效应导致的脑组织破坏神经组织和纤维联系中断局部神经结构破坏导致严重的神经功能障碍 原发性脑损伤 血肿扩大 早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因 血肿可造成其周围脑组织移位变形 缺血 水肿 继发性脑损伤 脑出血前 4h 14h 28
5、h 73h 7d 血肿扩大及血肿周围水肿 血肿扩大 继续出血和再次出血 发生时间绝大部分血肿扩大在3小时内 也可发生于12小时内 72小时后少见判定标准V2 V1 12 5cm3或V2 V1 1 4 V1 V2为别为第1 2次扫描体积 早期血肿扩大 超早期 151min 232min 308min CT增强 斑点征 提示血肿扩大 CT平扫 CTA CT增强 1dCT平扫 增强CT CTA CT平扫 12h后CT平扫 CT增强 斑点征 提示血肿扩大 血肿扩大的危险因素 基础病变年龄较轻病变部位较深 丘脑壳核脑干血压过高 200 120mmHg 急骤过度脱水治疗服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规
6、则血管畸形 动脉瘤破入脑室内 引流者 糖尿病肝病饮酒凝血功能障碍肾功能异常动脉硬化 血肿常在发病30分钟内形成 6小时后严重占位效应及血流的分解产物对周边脑组织的压迫和损害 使血肿周围的脑组织由近及远的发生水肿 变性 坏死 颅压增高 产生一系列病理生理变化 血肿颅压增高脑血流下降水肿水肿脑损害脑疝 脑水肿引起继发性损伤病理生理变化 水肿形成的原因 脑缺血 血肿的压迫 血液中的一些缩血管成分和血肿溶解释放的缩血管物质 脑缺血 血脑屏障破坏 血管源性脑水肿脑缺血 缺氧 细胞功能障碍 细胞毒性脑水肿血液在凝固 溶解过程中产生的血红蛋白及其降解产物对脑组织具有毒性作用 刺激血肿周围脑组织造成脑水肿 血
7、肿 神经元 胶质细胞机械性破坏 缺血 神经元 胶质细胞机械性压迫 凝血酶亚铁离子氯化血红素 谷氨酸释放 钙内流线粒体衰竭 钠潴留细胞毒性水肿坏死 小胶质细胞激活 自由基 MMP 补体 TNF IL 1 AQ 4BBB连接破坏粘附分子表达 凋亡 血管源性水肿 PMNS巨噬细胞聚集 0 60min 4h 7d 0 4h 继发性脑水肿病理生理变化 继发性脑水肿 上述病理改变 为高血压性脑出血的外科治疗 特别是早期治疗 提供了重要的理论依据 如能及时清除血肿 消除继发性脑损伤的因素 受压移位脑组织缺血不严重 神经纤维尚未坏死 传导束功能尚可恢复 神经功能可望改善 二 诊断 诊断依据鉴别诊断分级与分型
8、1 有高血压病史 多凌晨起床时 或在活动状态下 如激动用力 起病 2 常以突然头痛 头晕为首发症状 继而呕吐 失语 偏瘫 抽搐 意识障碍 大小便失禁 3 出血量大和累及脑干者 瞳孔不等大 呼吸缓慢 去脑强直等症状 4 出血部位不同 可有不同的神经损害定位体征 5 发病时血压明显高于平时 6 CT或MRI 显示出血部位 范围 出血量 出血周围脑水肿 脑室受压移位及脑室内出血 诊断依据 二 诊断 诊断依据鉴别诊断分级与分型 高血压脑出血为什么要进行临床鉴别 与下列疾病鉴别 1 脑血管畸形2 动脉瘤3 烟雾病4 出血性脑梗死5 脑静脉血栓形成6 脑肿瘤卒中7 血液病8 肝功能异常 目的 上述几种出血
9、都为自发性 出血形态差距不大 各种疾病治疗方案不一样 预后差别大 家属期望值不一 鉴别诊断 病因 脑血管畸形 动静脉畸形 海绵状血管瘤 脑动脉瘤Moyamoya 烟雾病 脑静脉血栓形成出血性脑梗死肿瘤卒中其它 血液病 肝功能异常 鉴别诊断 提示继发性 临床证据既往病史以头痛为前驱症状影像学证据蛛网膜下腔出血非圆形血肿初次影像学检查发现与出血不相称的水肿其它脑内异常结构DSA对于诊断继发出血是必须的 MRI MRA CTA也能用于继发出血的诊断 二 诊断 诊断依据鉴别诊断分级与分型 按意识状态分级 1级 意识清醒或模糊2级 嗜睡3级 浅昏迷4级 中度昏迷或伴脑疝5级 深昏迷 依据脑受损征象分级
10、I级 清醒或嗜睡 不同程度失语和偏瘫 II级 朦胧或昏睡 不同程度失语和偏瘫 瞳孔等大 III级 浅昏迷 不全或完全偏瘫 瞳孔等大或轻度不等大 IV级 中度昏迷 单或双侧病理征 病灶侧瞳孔散大 V级 深昏迷 去大脑强直 双侧病理征 病灶侧或双侧瞳孔散大 高血压脑出血发生部位分型1 壳核出血占61 2 4 小脑出血7 5 2 大脑皮层出血占18 5 脑干出血1 1 3 丘脑出血12 2 6 脑室出血 单纯很少 壳核出血皮层出血 丘脑出血小脑出血脑干出血脑室出血 壳核出血分型 I型 壳核局限型 血肿位于外囊 II型 内囊前肢型 血肿扩展至内囊前肢 III型 内囊后肢型 血肿扩展至内囊后肢 IV型
11、内囊前后肢型 血肿扩展至内囊前后肢 V型 丘脑损害型 血肿扩展至丘脑 未破入脑室为a亚型 破入脑室为b亚型 壳核局限型 内囊前肢型 内囊后肢型 内囊前后肢型 丘脑损害型 丘脑出血分型 型 丘脑局限型 出血局限在丘脑 型 出血蔓延到内囊 型 出血蔓延到中脑 未破入脑室为a亚型 破入脑室为b亚型 型 出血蔓延到内囊 型 出血蔓延到中脑 型 出血局限丘脑 小脑出血分型轻型 意识清楚或嗜睡但有好转倾向 脑干受压症状 血肿直径3cm重型 昏迷 浅昏迷或虽然意识障碍较轻 进行性加重趋势 血肿直径 3cm极重型 发病急当即呈深昏迷状 甚至呼吸停止 脑干出血分型单侧被盖型 血肿位一侧被盖 体积明显小于其他类型
12、的出血基底 被盖型 血肿位桥脑基底与双侧被盖之间的连接部双侧被盖型 血肿只占据双侧被盖部大量出血型 血肿占据桥脑基底和双侧被盖部 脑室出血分型 型 壳核及丘脑出血20ml 破入侧脑室或其他脑室 环池受压消失 型 壳核及丘脑出血导致侧脑室或全脑室系统铸型 环池积血或环池受压消失 型 桥脑或小脑出血破入 脑室 出现梗阻性脑积水 脑出血出血量的估算 多田公式根据CT影像估算出血量 1 6 最大面积长轴 cm 最大面积短轴 cm 层面数 cm 简化公式 出血量 0 5 最大面积长轴 cm 最大面积短轴 cm 层面数 cm 三 外科治疗 术前术后降血压治疗手术时机手术适应症与禁忌症手术方式外科治疗效果影
13、响因素 高血压脑出血治疗 全面管理 气道及循环的管理 血压 止血 吸氧 血糖 体温 镇静 抗癫痫 营养 并发症管理 颅内压增高的治疗血肿清除神经保护 无可推荐的药物预防复发康复 收缩压150 220mmHg患者快速降压至140mmHg可能是安全的SBP 200mmHg或MAP 150mmHg 持续静脉应用降压药物快速降压SBP 180mmHg或MAP 130mmHg存在颅内高压 监测颅内压 间断或持续静脉应用降压药物 保持脑灌注压不低于60mmHg 没有颅内高压 间断或持续应用降压药物温和降压 2010美国自发性脑出血处理指南 2011中国急性脑出血诊治指南 将急性脑出血患者的收缩压从150m
14、mHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 级推荐 B级证据 血压控制推荐意见 急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 级推荐 C级证据 目标血压宜在160 90mmHg 级推荐 C级证据 三 外科治疗 术前术后降血压治疗手术时机手术适应症与禁忌症手术方式外科治疗效果影响因素 外科治疗概况 2010美国自发性脑出血处理指南 手术时机有不同意见 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应 活动性出血的患者手术风险高 手术清除血肿可造成新的出血 目前手术的指征 但推荐意见尚不确定 中青年脑出血患者 血肿较大 脑疝风险较高 不适宜保守治
15、疗者 高血压脑出血手术时机 1 超早期6小时内 理由 及早减轻脑受压后脑损害 但是出血未稳定 术中易出血 肿胀 2 早期6 24小时内 理由 出血稳定 术中出血少 脑肿胀轻 脑损害未能时挽救 3 延期3 14天内 理由 病情稳定 死亡率低 有助加后期功能恢复 综合评价 超早期手术易出血 延期手术不利功能恢复 所以 早期6 24小时间为最佳时机 对于病情稳定 发展缓慢的病人 也可考虑择期手术 三 外科治疗 术前术后降血压治疗手术时机手术适应症与禁忌症手术方式外科治疗效果影响因素 手术适应症与禁忌症应综合考虑 意识状态与神经功能状态病情进展情况出血部位出血量影像学表现病人全身情况 手术适应症 1
16、出血部位 各脑叶浅表出血 基底节区及小脑出血 应考虑手术 2 出血量 大脑半球出血 30毫升 小脑出血 10毫升 即有手术指征 3 病情分级 病人适宜手术治疗 经内科治疗无效或好转后又恶化 意识障碍逐渐加重者 出现脑疝或脑疝前期表现的病人 4 颅内压的监测在270mmH2O以上 并进行性升高 中线移位 5mm 基底池消失 脑室出血铸形 出现梗阻性脑积水病人 5 出血量在10 30毫升 或丘脑出血由于血肿造成严重瘫痪和意识障碍 可以作为立体定向的手术指征 6 脑干出血病人家属有强烈手术意愿者 出血量5ml以上可行开颅血肿清除手术 手术禁忌症 1 神志清醒 病情分级 级 幕上出血量少病人 2 病情分级 级病人 重度意识障碍 迅速进展出现脑干严重损害症状 生命体征不稳定者 3 发病后血压过高 药物难以控制或伴有眼底出血者 4 有心 肺 肝 肾等严重全身系统疾病者 或凝血功能障碍者 5 年龄超过70岁的高龄患者 应结合全身情况慎重评价 并对手术与否及手术方法进行选择 为相对手术禁忌 6 脑干出血 丘脑出血等应视临床与影像表现综合考虑 且要根据家属期望值 为相对手术禁忌 三 外科治疗 术前术后降
