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1、第四章肺系病证第三节肺炎喘嗽 肺炎喘嗽 概述一 概述1 定义 肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一 为感受外邪 郁闭肺络而致 临床以发热 咳嗽 痰壅 气急 喘 鼻煽为主要症状 重者可见张口抬肩 呼吸困难 面色苍白 口唇青紫等2 发病情况 季节 四季均可发生 冬春最常见 年龄 任何年龄都可发病 3岁以下小儿更易发生 年龄越小 发病率越高 病情越重 发病特点 可突然发病 也可继发于感冒或其他热病的病程中 3 预后 大多良好 但体虚小儿或感邪较重者 病情多重 易于产生变证或迁延不愈 4 历史沿革 病名最早见于清代谢玉琼的 麻科活人全书 他在叙述麻疹合并肺炎症状时 提出了 肺炎喘嗽 一词 5 范围 肺
2、炎喘嗽相当于西医学的小儿肺炎 主要包括细菌性肺炎 病毒性肺炎和支原体肺炎 肺炎喘嗽 概述 支气管肺炎 Bronchopneumonia 大叶性肺炎 LobarorLobularPneumonia 间质性肺炎 InterstitialPneumonia 按病理分类 细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎 按病因分类 感染性肺炎 非感染性肺炎 按病程分类 急性肺炎 AcutePneumonia 迁延性肺炎 ProlongedPneumonia 慢性肺炎 ChronicPneumonia 按病情分类 轻症肺炎 MildPneumonia 重症肺炎 SeverePneumonia
3、 按临床表现典型与否分类 典型性肺炎 TypicalPneumonia 非典型性肺炎 AtypicalPneumonia 按发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 另外 新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎 二 病因病机 肺炎喘嗽 病因病机 总之 肺炎喘嗽的发生是因感受外邪 包括疫疠之气 或他病传变而来 肺络郁闭 肺失清肃为基本病机 病位主要在肺 亦可涉及脾胃 甚则传至心 肝 发生心阳虚衰 邪陷厥阴等变证 病原体 最常为细菌和病毒 也可由病毒 细菌 混合感染 发达国家
4、小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌 以肺炎链球菌多见 其次为流感嗜血杆菌 葡萄球菌等病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体 诱因 气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病 营养不良 以肺组织充血 水肿 炎性细胞浸润为主 肺泡内充满渗出物 若病变融合成片 可累及多个肺小叶或更为广泛 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主 病理 主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气和换气障碍 导致缺氧和二氧化碳潴留 从而造成一系列病理生理改变 病理生理 1 呼吸
5、功能不全由于通气和换气障碍氧 肺泡 血液血含氧量 致低氧血症二氧化碳 血液 肺泡CO2 SaO2 85 还原血红蛋白 50g L时 出现发绀 PaO2 50mmHg 6 67kPa PaCO2 50mmHg 6 67kPa 即为呼吸衰竭 2 酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时 无氧酵解增强 常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻 可产生呼吸性酸中毒水潴留 造成低钠血症 3 循环系统心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血 DIC 4 神经系统颅内压增加脑水肿中毒性脑病 5 胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱腹泻 呕吐中毒性肠麻痹消化道出血 肺炎喘嗽 诊断 三 诊断1 症状 轻 重 新生儿 热 咳 痰 喘
6、 煽 绀 2 体征 肺部听诊可闻固定的细湿罗音 常伴干啰音 病灶融合时有管状呼吸音 3 X线 可见肺纹理增多紊乱 点片状阴影 或大片状阴影 云雾状阴影 4 实验室检查 血象 病原学 血常规 WBC增高 N增高 提示细菌感染WBC正常或降低 L增高 提示病毒感染C反应蛋白 CRP 外周血检查 实验室检查 细菌学检查 细菌培养 涂片病毒学检查 病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术 病原学检查 其他病原学检测 肺炎支原体 MP 冷凝集试验特异性诊断衣原体CT CP 早期肺纹理增强 透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影 甚至波及节段肺气肿 肺不张脓胸 脓气胸 肺大疱 X
7、线检查 ChestRoentgenogram 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 间质性肺炎 正常胸片 并发症 肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱 脓气胸 正常胸片 肺脓肿 正常胸片 肺脓肿示意图 脓胸示意图 脓气胸示意图 肺大疱示意图 肺大疱示意图 四 鉴别诊断 1 急性支气管炎 咳嗽 以咳嗽为主 无发热或仅有低热 肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音 2 支气管异物 吸入异物可致肺部炎症 但根据异物吸入史 突然出现呛咳 胸部X线检查可予以鉴别 支气管纤维镜检查可确定诊断 3 哮喘 有反复发作的病史 发作时以咳嗽 气喘 哮鸣 呼气延长 双肺哮鸣音为主要表现 肺炎喘嗽 鉴别诊断 肺炎喘嗽
8、辨证论治 五 辨证论治1 辨证要点 1 辨常证和变证 病情轻重 2 常证重在辨表里 分虚实 表证分寒热 根据全身及局部症状 里证辨痰重 热重 热 咳 痰 喘等症 虚证分阴虚 肺 与气虚 肺脾 根据病程及症状 3 变证重在辨心阳虚衰与邪陷厥阴 正衰与邪盛 肺炎喘嗽 辨证论治 2 治疗原则主要治疗原则为开肺化痰 止咳平喘 随证施治 注 气与血关系 活血化瘀法 肺与大肠关系 通腑泻热法 肺与脾的关系 培土生金法 肺炎喘嗽 辨证论治 3 分证论治 常证 风寒闭肺 初期 临床表现 发热 呛咳 气急 喘 痰白清稀 恶寒 身痛 无汗 口不渴 舌质不红 苔薄白或白腻 脉浮紧而数 指纹青红 多在风关 表寒证 治
9、法 辛温开肺 化痰止咳 方药 华盖散 说明 临床可加用细辛 半夏 白芥子 莱菔子 葶苈子 百部等 肺炎喘嗽 辨证论治 风热闭肺 初期 临床表现 发热 咳嗽 气促 喘 痰多稠黄 表热证 病情严重者 则见高热 频咳 气急 喘 鼻煽 喉中痰鸣 里热炽盛证治法 轻证治以辛凉开肺 清热化痰 重证治以清肺解毒 化痰定喘 方药 银翘散合麻杏甘石汤 说明 此证临床最常见 肺炎主症与痰热证无异 只是尚有风热证候 肺炎喘嗽 辨证论治 痰热闭肺 中期 临床表现 发热 咳嗽 气急 喘 鼻煽 呼吸困难 喉中痰鸣 胸闷胀满 烦躁不安 甚则口唇紫绀 舌红苔黄腻 脉滑数 指纹青紫 治法 清热涤痰 开肺定喘 方药 五虎汤合葶苈
10、大枣泻肺汤 说明 口唇青紫 加丹参 赤芍 红花 活血化瘀 等 肺炎喘嗽 辨证论治 毒热闭肺临床表现 高热炽盛 咳嗽剧烈 气急 鼻煽 烦躁不安 面赤口渴 便干尿黄 舌干红 苔黄燥 脉滑数而大 指纹青紫 治法 清热解毒 泻肺开闭 方药 黄连解毒汤合三拗汤 说明 大便干燥 加承气类 肺炎喘嗽 辨证论治 阴虚肺热 后期 临床表现 干咳无痰 潮热 面色潮红 口唇樱红 盗汗 舌质干红 少苔或光剥无苔 脉细数 治法 养阴清热 润肺止咳 方药 沙参麦冬汤 肺炎喘嗽 辨证论治 肺脾气虚 恢复期 临床表现 低热起伏不定 咳而无力 或有轻微气喘 喉中痰鸣 面色恍白不华 自汗易感 精神疲倦 消瘦纳呆 大便溏薄 舌质偏
11、淡 苔白滑 脉细无力 指纹色淡 治法 益气健脾 收敛肺气 方药 人参五味子汤 肺炎喘嗽 辨证论治 变证 1 心阳虚衰 急性心力衰竭 临床表现 突然面色苍白而青 口唇青紫 呼吸浅促 虚烦不安 肢冷汗出 肝脏进行性增大 舌质略紫 脉象虚数微弱 治法 温补心阳 救逆固脱 方药 用参附龙牡救逆汤 说明 临床上一般需要中西医综合治疗 肺炎喘嗽 辨证论治 2 内陷厥阴 感染中毒性脑病 临床表现 病程中出现高热神昏 烦躁谵语 四肢抽搐 颈项强直 牙关紧闭 双目上视 呼吸浅促微弱 舌质红绛 指纹青紫 可达命关 甚至透关射甲 治法 清心开窍 平肝息风 方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸 说明 临床上一般也需要中西医综
12、合治疗 肺炎喘嗽 其他疗法 六 其他疗法1 中成药 选用穿琥宁 双黄连 清开灵 复方丹参静滴 2 外治法 肺部罗音经久不消失者 可用拔罐 敷贴疗法 雾化吸入 肺炎喘嗽 预防与调摄 七 预防与调摄1 预防 感染性疾病的一般预防 2 调摄 病室清洁 发热时以流质或半流质 营养丰富的饮食为主 重证病例应加强病情巡视 肺炎喘嗽 危重并发症的急救处理 八 肺炎危重并发症的急救处理1 急性心力衰竭诊断 突然呼吸 心率加快 精神烦躁 面色发绀 心音低钝 奔马律 肝脏迅速增大 尿少或无尿 具有前5项者即可诊断为心力衰竭 治疗 镇静 给氧 鲁米那 安定 氧浓度40 50 强心 利尿 西地兰 速尿 血管活性药物
13、多巴胺 糖皮质激素的应用 适用于 中毒症状明显 严重喘憋 伴有脑水肿 中毒性脑病 感染性休克 呼吸衰竭等 胸膜有渗出的病例 地塞米松 肺炎喘嗽 危重并发症的急救处理 肺炎喘嗽 危重并发症的急救处理 2 中毒性脑病 1 改善通气功能 雾化吸入 吸痰 2 保护和改善心功能 3 镇静 降颅压 鲁米娜 安定 20 甘露醇 速尿 病例分析 1 张某 男 2岁 2002年7月8日来诊 主诉发热3天 咳喘2天 3天前开空调受凉后发热 体温高达39 5 第二天出现咳嗽而喘 呼吸困难 气急鼻煽 烦躁 口唇轻度发绀 喉间痰鸣 呕吐痰涎 口干面赤 舌红苔黄 指纹紫滞达气关 写出诊断 辨证分型 证候分析 治法代表方药 诊断 肺炎喘嗽证型 痰热闭肺型证候分析 患儿初起外感风寒 郁闭不宣 正邪相争故发热 感后寒邪化热 肺失清肃而咳嗽气喘 呼吸因难 气急鼻煽 气滞则血瘀 肺气郁闭 口唇紫绀 热扰心神而烦躁 热伤津液故口干面赤 热灼津液 痰阻气道故喉间痰鸣 呕吐痰涎 苔黄 舌红乃里之象 治法 清热宣肺 涤痰定喘代表方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤麻黄 北杏 石膏 甘草 葶苈子 大枣 黄芩 鱼腥草 思考题 1 肺炎喘嗽的临床特征是什么 2 肺炎喘嗽的病机是什么 3 肺炎喘嗽的治疗原则是什么 4 肺炎喘嗽如何辨证论治 谢谢
