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1、 根据烧伤后机体出现的病理特征和临床特点 一般把烧伤临床过程分为3个时期 急性体液渗出期 感染期和修复期 一 急性体液渗出期 小面积体液的渗出以烧伤的局部组织水肿突出 对全身的有效血容量影响不大 而大面积的烧伤 不仅表现出局部组织的渗出 水肿 同时伴随着全身组织 内脏的渗出和水肿 如果烧伤处理不当 将造成有效循环血容量急剧减少 导致低血容量休克 烧伤越严重 休克的几率越大 发生的时间也越早 烧伤后应及时补液 正确的创面处理和妥善护理 是成功防止烧伤休克的关键 常见的护理问题 1 体液不足2 疼痛3 口渴4 皮肤完整性受损5 潜在并发症 感染 肺水肿 脑水肿等 护理措施 1 心理护理早起烧伤病人
2、一般出现惊吓 恐惧 焦虑等心理反应 护士在通过与病人家属交流 观察中 了解其心理反应及心理需求 给予同情 安慰 开导的同时 鼓励病人将痛苦说出来 针对不同的原因给予相应的支持 消除病人不必要的担忧 让其树立战胜及疾病的信心 对重度烧伤可能导致容貌或功能性障碍者 注意把握语言的分寸 给病人希望 2 体位大面积烧伤的病人应平躺位 适当抬高头部 减轻头部水肿 注意四肢关节置于功能位置 创面包扎着 注意观察末梢循环情况 抬高包扎部位 促进静脉回流 同时注意保温 一般烧伤72小时不宜上翻身床 尤其是头部烧伤的大面积烧伤 以免俯卧后 加重喉头水肿而窒息 3 一般护理 1 消毒隔离大面积烧伤病人应安排单人房
3、间 严格空气消毒 每日常规使用动态空气杀菌消毒2 3次 每次1小时 并准备隔离性的用物 如隔离衣 洗衣液 限制人员出入 2 五官护理双眼用0 9 氯化钠注射液棉球擦拭结膜囊内积液 眼药水滴双眼 防止感染及角膜损伤 用0 9 氯化钠注射液棉球漱口 保持口腔清洁 3 管道护理保证各种管道畅通 避免受压 脱出 并准确记录各种引流液的用量和性质 注意无菌操作 3 疼痛一般因心理和生理所致 在给予心理支持的同时 尽量减少对病人创面的刺激 集中操作和治疗 必要时遵医嘱予以止痛药物 并观察止痛效果 4 症状护理 1 呼吸道梗阻有吸入性损伤 头面部损伤及大面积烧伤者需要严密观察呼吸情况 给予吸氧 呼吸道分泌物
4、多时 鼓励病人咳嗽排痰 并准备负压抽吸器于旁边 必要时帮助吸痰 准备器官切开包于床旁 必要时行气管切开 2 体液不足1 建立动脉通道 快速有效补液 大面积烧伤一般两路静脉通道补液 静脉穿刺困难者及时行深静脉置管 紧急情况下可以行静脉切开 保证补液按计划进行 2 严密检测补液效果 根据每小时尿量 病人的血压 中心静脉压调节输液速度 常用的监测的指标有 尿量 神志 生命体征 5 创面护理休克期因创面渗出多 敷料容易潮湿 注意观察创面敷料 可置多功能按摩气垫床 避免创面长期受压 使创面潮湿 感染或创面加深 二 感染期 自皮肤黏膜烧伤后直至创面愈合的任何时候均可以发生感染 感染是烧伤的主要死亡原因 感
5、染的途径主要有烧伤床创面 吸入性损伤 医源性侵袭性治疗 肠源性感染 烧伤感染后的机制 1 烧伤后人防御细菌的第一道屏障受到严重的破坏 烧伤创面成为细菌繁殖和向机制内部侵袭的理想场所 加之大量血浆黏膜分泌增加 成为细菌繁殖的良好培养基 2 吸入性损伤后呼吸道黏膜分泌增加 大量黏膜坏死脱落 容易阻塞支气管而引起肺不张 造成肺部感染 3 医源性侵袭性治疗 主要有静脉内置管和留置导尿管 开放静脉和尿路 细菌经穿刺孔或烧伤创面逆行感染 常见护理问题 1 焦虑2 疼痛3 体温过高或过低4 意识障碍5 营养不良 低于机体需要6 自理缺陷7 知识缺乏8 潜在并发症 感染 应激性溃疡 急性肾衰竭 护理措施 1
6、心理护理烧伤感染常伴随有持续不退的高热 腹胀 缺乏饮食等不适 加之创面频繁换药 多次手术 重复繁多的治疗和护理 疼痛和刺激 昂贵的住院费用等对病人构成心理压力源 对此护理人员要以平和的心态关心和理解他们 并尽量多与病人交流 针对不同的压力源给予相应的指导 2 饮食根据病人的情况评估病人的营养需要的量 确定每日的热量及营养物质的种类和给予途径 并定时对病人的实际进食量 种类和热量进行评估 以确定是否按要求摄入足够的热量 3 观察病情 1 观察生命体征和神志的变化 体温持续高达39 心率 120次每分钟时 注意可能为全身感染的先兆 不可忽视 应及时告知医师 分析原因妥善处理 2 腹胀时严密观察肠鸣
7、音及排便情况的变化 同时停止进食产气食物 糖类等 4 预防感染护理烧伤感染常有的途径是创面感染 吸入性损伤 医源性侵袭性治疗及肠源性感染 1 创面是烧伤感染中主要的病原菌侵入途径 应保持创面的干燥 创面敷料潮湿或被感染及时更换 病房做好消毒 避免医院内感染 2 吸入性损伤是全身感染 尤其是肺部感染 保持呼吸的畅通 及时清除呼吸道分泌物 3 静脉插管或静脉切开 留置静脉导管针 留置尿管尿管都是病原菌侵入机体的主要途径 4 做好护理基础 包括口腔护理 消毒隔离等 三 修复期 烧伤康复包括两层含义 即创面的修复和功能的修复 创面愈合后病人的心理 生理恢复过程临床上称为 功能性恢复期 或 康复期 大面
8、积烧伤造成大面积皮肤 汗腺的破坏 人体温调节受到影响 也需要一段时间的适应 该期主要是恢复其功能 瘢痕是影响病人功能心理的首要因素 因此该段时间的中心问题是瘢痕的处理 想要达到理想效果就需要做早期预防 护理问题 1 瘢痕2 瘙痒3 疼痛4 自我形象紊乱5 功能障碍6 知识缺乏 护理措施 1 心理护理烧伤后期 新生皮肤颜色的改变和瘙痒 日益突出的瘢痕及瘢痕增生挛缩所致的功能障碍 畸形和外貌的变化 医护人员要和病人主动沟通 观察病人心理变化 鼓励病人坚持不懈的进行功能锻炼 激发其主观能动性的改善功能的希望 2 饮食康复期应该避免进食刺激性食物 比如辣椒 应进食清淡 有营养价值的普通食物 3 体位与活动烧伤后坚持各个关节功能锻炼 保持各个关节的功能位置 以防止瘢痕挛缩 4 向病人和家属详细 耐心解释各种康复治疗的使用方法和注意事项 并正确演示 特别强调要持续锻炼 5 贯彻预防为主的原则 功能康复的原则是防治结合 以预防为主 出院指导保持新愈合皮肤的清洁 避免刺激性的肥皂清洗 皮肤瘙痒时 避免抓痒 可遵医嘱以口服止痒药 避免进食刺激性食物 多进食清淡有营养食物 坚持功能锻炼 维持关节部位的功能位置 谢谢
