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1、 EurRespirJ2012 40 931 938 L CN GM 04 2014 1758 社区获得性肺炎门诊患者的病原学及预后 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 主要内容 1 1 研究介绍 研究结果 研究讨论 2 3 研究设计 入组设计 前瞻 观察性研究急诊确诊为CAP的成人患者研究终点 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 研究目的 门诊 急诊接受治疗的CAP病人病原学特点及预后 治疗失败定义 治疗开始72h后病情恶化 出现一个或多个特征 血流动力学不稳定 出现呼吸衰竭 影像
2、学进展 新的感染灶出现 入排标准 入选标准 来自急诊的年龄 16岁诊断为社区获得性肺炎的患者 并无需住院治疗 肺炎诊断标准 胸片证实有新近肺部浸润 以及至少2项下列症状和体征 1 咳嗽 2 胸痛 3 气短 4 体温 38 5 肺部听诊湿啰音 并排除其他疾病患者 重度免疫抑制的患者 如实体器官或骨髓移植的患者 AIDs 接受化疗或免疫抑制药物的患者 每天使用20mg 天泼尼松或等量换算其他激素 使用时间超过两周 活动性结核患者HCAP随访结束后确定改变诊断的患者 排除标准 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 病原学诊断方法 常规采样包括痰标
3、本 双份血液标本 尿标本 尿抗原检测用于肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型检测 鼻咽拭子呼吸道病毒检测 以下微生物在住院时及之后的第三周或第六周进行配对检测 1 非典型病原体 包括嗜肺军团菌血清型I型 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 肺炎支原体以及立克次体 2 呼吸病毒 如流感病毒 A和B 副流感病毒 1 2和3 呼吸道合胞体病毒以及腺病毒 急性期血清中高滴度的IgM抗体可诊断非典型的病原体 如肺炎衣原体 1 30 立克次体 1 80 肺炎支原体 任何阳性滴度 患者基线水平 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 患者占1 5左右 25 的患者前期曾
4、经使用过抗菌药物 22 的患者合并慢性呼吸系统疾病 根据患者的PSI以及CURB 65评分 轻中度的患者占大多数 门诊CAP患者病原学构成 CAP最主要的病原体依次为 肺炎链球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 嗜肺军团菌 贝纳柯克斯体 肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 n 检出该种病原体的患者数 混合感染 两种及以上病原体感染 检出病原体的患者比 肺炎链球菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 嗜肺军团菌 贝纳柯克斯体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 n 66 n 29 n 25 n 17 n 13 n 11 n 10 n 9 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 93
5、8 不同诊断方法的病原学结果 21例患者 3 7 感染菌血症 其中16例因为肺炎链球菌 2例因为流感嗜血杆菌 1例因为草绿色链球菌 1例大肠杆菌和1例铜绿假单胞杆菌7例肺炎链球菌患者血培养阳性 同时尿抗原检测阳性3例患者胸腔积液阳性同时尿抗原检测阳性 合并症的病原学分布 非典型病原体 尤其是肺炎支原体易存在于无合并症患者中肺炎链球菌和嗜肺军团菌易存在于有合并症患者中吸烟和饮酒调查显示 嗜肺军团菌和流感嗜血杆菌易存在于酗酒患者中 初始抗菌治疗 百分比 氟喹诺酮单独用药 内酰胺 大环内脂 氟喹诺酮 内酰胺 内酰胺单独用药 大环内酯单独用药 氟喹诺酮 大环内酯 其他合并用药 n 315 n 133
6、n 40 n 34 n 31 n 11 n 4 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 30天死亡率为0 5 n 3 2例患者因肺炎收治入院 1例因其他原因收治 2例患者具有长期呼吸道疾病 另外1例具有急性白血病2例患者的病原学分别为草绿色链球菌 n 1 和腺病毒 n 1 这些患者出现的并发症是菌血症和多叶浸润其中2例患者经验性抗菌治疗不全复发的患者入住ICU接受治疗 死亡和再次入院治疗 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 死亡 再次入院 再次入院患者比 30天内有13例 2 3 再次入
7、院治疗 其中原因分析如下 n 9 n 7 n 6 并发症 30例 5 3 患者中发现有肺部并发症即胸腔积液 其中5例 16 6 患者感染肺炎链球菌 n 3 草绿色链球菌 n 2 发展为脓胸 所有脓胸患者均再次收治入院胸腔积液的患者大多为PSI评分为I级 II级 n 22 73 3 和CURB 65评分为0级 n 19 63 3 的患者 具有肺部并发症的患者均未显示治疗失败再次入院或者死亡的患者都未发生菌血症 n 21 5 8 其中19 90 4 例患者得到充分的经验性抗生素治疗 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 治疗失败 铜绿假单胞杆菌
8、 肺炎链球菌 感染患者治疗失败数 n CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 感染性治疗失败患者分离的病原体多为肺炎衣原体 肺炎链球菌 铜绿假单胞杆菌 肺炎链球菌和草绿色链球菌非感染性治疗失败的6例患者中5例发生全身并发症 2例住院与肺炎发作无关 高危患者 17例 3 0 患者PSI评分为IV级 其中5例病原学诊断为肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 呼吸道病毒和混合感染根据SEPAR指南 15例 88 2 患者依据病原学进行适当经验性抗菌治疗 所有患者均得到充分治疗 其中无CURB 65评分高风险患者 3 5 根据PSI和CURB 65
9、评分 无高风险人群患者需再次入院治疗或死亡6例 35 3 患者具有并发症 如多叶浸润 n 4 胸腔积液 n 1 和菌血症 n 1 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 研究讨论 1 CAP门诊患者病原学特征 主要为肺炎链球菌 其次为肺炎支原体和呼吸道病毒 另外在已知病原学患者中6 9 感染嗜肺军团菌研究中分别有87 3 和91 4 的患者根据指南和病原学到充分的初始抗生素治疗研究结果显示门诊患者死亡率低 0 5 不良反应罕见 并发症发生率为5 3 再次入院治疗率为2 3 治疗失败率为2 3 根据病情严重度评分 死亡和不良事件主要发生于低危患
10、者 而非3 的高危患者 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 研究讨论 2 肺炎链球菌为最常见的病原体 其次为肺炎支原体和呼吸道病毒 有学者报道门诊CAP患者中肺炎支原体感染率较高 甚至高于肺炎链球菌年龄是与肺炎支原体发生密切相关的主要宿主因素 本研究结果显示感染肺炎支原体患者的年龄较轻大多数研究在初始治疗时都覆盖肺炎链球菌6 9 患者感染嗜肺军团菌 这个发现对经验性抗生素治疗非常重要 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 根据指南推荐 大多数患者在急诊就诊后可以在门诊得到有效的治疗 伴有胸腔积液和 或合并症的患者如果不住院治疗 也需要密切观察 结论 CatiaCillo niz etal EurRespirJ2012 40 931 938 谢谢
