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1、老年高血压病 内一科罗敏 高血压是影响我国国民健康的重大公共卫生问题 高血压是导致老年人心衰 脑卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉病的主要危险因素之一 第六次人口普查13 4亿60岁及以上人口13 26 65岁以上人口占8 87 老年高血压的发病率不断升高2002年 6O岁的高血压患病率49 1 2005年老年高血压患者已达8346万约每2个老年人中就有1人患有高血压部分城市老年人高血压患病率 6O 老年高血压的特点 收缩压增高 脉压增大 老年单纯收缩期高血压 ISH 占高血压的60 随着年龄增长ISH的发生率增加 同时脑卒中的发生率急剧升高 老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关 老年高
2、血压的特点 2 血压波动大 血压 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 3 常见血压昼夜节律异常 血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度 10 非勺型 或超过20 超勺型 导致心 脑 肾等靶器官损害的危险增加 老年高血压的特点 4 白大衣高血压增多 5 假性高血压增多 指袖带法所测血压高于动脉内测压值的现象 SBP高 10mmHg或DBP高 15mmHg 可发生于正常血压或高血压老年人 发生的机制 老年大动脉硬化 导致弹性减低 舒张期顺应性下降 射血时的阻力大 总外周血管阻力升高 老年人存在不同程度的器官退行性病变 血压变动缓冲能力 血压变动调节能力 心脏应激能
3、力等体内各种血压调节机制显著降低 导致老年人血压波动大 收缩压尤其明显 发生的机制 老年人血管功能存在明显障碍 心排血量降低 极易导致脑卒中 心力衰竭 冠心病等一系列并发症 其中高血压是中风最重要的危险因素 80 的脑出血由高血压引起 老年人反应迟钝 对长期高血压有一定的适应 老年人由于心脏和血管系统逐渐硬化 交感神经增强 血压长期偏高 压力感受器敏感性减退 如体位突然发生改变或服用抗高血压药极易引起体位性低血压 一 高血压的定义和分类 老年高血压的定义 老年高血压系指血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准 即收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 者 表1 血压的定义和
4、分类中国高血压防治指南2010版 二 老年高血压的诊断 诊断要点 定期测血压 血压持续或3次非同日血压测量收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 若收缩压 140mmHg及舒张压 90mmHg 则诊断为老年单纯收缩期高血压 诊断要点 排除假性高血压 如将袖套充气使其压力大于患者收缩压20mmHg以上 仍能触及桡动脉波动 即Osler试验阳性 说明有假性高血压 明确病因 明确是继发性还是原发性高血压 老年继发性高血压 内分泌性高血压 如原发性醛固酮增多症 Cushing综合征或甲亢性高血压等对于突发 波动性血压增高的老年患者 应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤 可通过血 尿儿茶酚胺检测及腹
5、部超声检查或CT检查明确诊断 老年继发性高血压 老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多 应进行以下检查除外这些疾病疑为肾实质性高血压时 应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查 同时做腹部超声检查 测尿蛋白 红细胞和白细胞及血肌酐浓度等 了解肾小球及肾小管功能 疑为肾血管性高血压时 腹部血管杂音听诊 检测血浆肾素活性及肾功能 肾动脉超声检查 增强螺旋CT 磁共振血管造影 数字减影血管造影等检查 了解老年高血压的危险因素 年龄本身就是危险因素 因此 老年高血压患者多属高危及极高危患者 危险因素老年人收缩压随年龄的增长而上升 而舒张压在 6O岁后则缓慢下降 脉压增大 Frami
6、ngham研究已表明 老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关 同时 老年患者中代谢综合征的患病率高 最高可达3O 4O 而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展 了解亚临床靶器官损害及并存的临床疾病 1 心脏 常见心力衰竭 心房颤动 心房扑动等 高血压导致的左心室肥厚 2 血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现 与增高的脉压相关 3 肾脏 微量白蛋白尿异常较为常见 中晚期肾功能不全的发生率明显增加 4 脑 卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者 了解高血压患者的危险分层 三 治疗 治疗的最终目标 尽可能血压达标 最大可能减少心脑肾等损害 1 对于无合并症的老年高血
7、压患者 目标血压值 140 90mmHg 2 年龄 80岁的老年高血压患者 收缩压目标值应保持在140 145mmHg 老年高血压患者降压的目标值 3 合并糖尿病 慢性肾病 冠心病 颈动脉和外周动脉疾病 腹主动脉瘤和10年Framingham风险评分 10 的患者 目标血压值 130 80mmHg 4 合并左室功能不全的老年高血压患者 目标血压值 120 80mmHg 老年高血压患者降压的目标值 治疗用药的原则 1 强调非药物治疗 预防为主 2 渐进式降压 老年人使用抗高血压药物要从最低剂量开始 逐渐增加用药量 使血压下降较为缓慢 稳步 3 坚持长期治疗 禁忌不规律服药或突然停药 4 减少血压
8、波动 平稳降压 治疗用药的原则 5 多采用联合用药 禁忌加大剂量服用一种降压药 当血压较目标值 20 10mmHg时 联合两种药物作为初始治疗但对于 80岁的高血压患者尽量用单药治疗 有需要再增加第二种降压药 使收缩压降至140 145mmHg利尿剂既是不是初始用药 也应该作为第二种药物使用 6 预防体位性低血压 钙通道阻断剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体阻断剂 ARB 受体阻断剂 BB 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 常用抗高血压药物 1 正常血压者主要应注意预防高血压 是高血压的一级预防和心血管疾病的初级预防 主要措施是鼓励改变生活方式 合理饮食和坚持运动 2 高血压
9、前状态 要求这一水平血压个体认真改变生活方式 一般无需使用抗高血压物 但如果同时有糖尿病或慢性肾脏疾病 收缩压 130或舒张压 80mmHg 应酌情选择抗高血压药物治疗 不同血压水平个体的防治原则和对策 3 1级高血压 对无并发症或并存疾病的大多数患者 可选噻嗪类利尿剂 ACEI ARB BB CCB或联合用药 4 2级高血压 无并发症或并存疾病的大多数患者起始联合用2种抗高血压药物 通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或BB或CCB合用 5 80岁的高血压患者 应优选噻嗪类利尿剂 RAAS阻滞剂或CCB 利尿剂 利尿剂为老年人高血压的一线药物 包括有噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类 其中噻嗪
10、类利尿药 氢氯噻嗪 作用温和 价格低 降压快 尤其适合于女性 肥胖 收缩期高血压患者 是治疗老年高血压的首选药物 吲哒帕胺 钠催离或寿比山 是新型利尿剂 副作用比较小 能有效利尿和扩张血管 要注意低血钾 利尿剂的副作用 电解质紊乱低钾血症低钠血症糖代谢 利尿剂可增加空腹血糖 降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗 脂代谢 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱 使血甘油三酯升高 并轻度增加胆固醇浓度 钙离子拮抗剂 CCB 钙离子拮抗剂 CCB 钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类 硝苯地平 氨氯地平 和非二氢吡啶类 地尔硫卓和维拉帕米 两类二氢吡啶类降压作用强 有加快心率的作用 适用于心率慢的老年高血压患者
11、 非二氢吡啶类降压作用较低 但可减慢心率 适用于伴有快速性心律失常的老年高血压患者 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 是最常用的一类降压药 能有效降低心力衰竭患者病死率 尤其适合于伴有糖尿病 心衰的老年高血压患者 常用的ACEI 依那普利10mg西拉普利2 5mg奎那普利15mg雷米普利2 5mg苯那普利7 5mg培哚普利4mg螺普利6mg福辛普利15mg卡托普利50mg ACEI的降压机制 作用于循环中的RAAS 减少Ang 水平 引起血管扩张血压下降作用于组织中的RAAS 包括抑制血管内皮细胞的ACE调节或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成减少血管内皮细胞缩血管作用的
12、内皮素释放抑制醛固酮分泌 增加肾血流量 减少水钠潴留 有助于ACEI的长期降压作用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI降低血压的效应与其他药物相似 单药治疗大约60 70 高血压病人都有效 大多1小时内出现降压效应 但可能需要几周才能达到最大降压效应 限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应 ACEI可用于轻 中度及严重的高血压病人 ACEI对老年性高血压有效 无体位性低血压 ACEI常与CCB和利尿剂联合使用 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB AT 主要通过AT 受体的亚型AT 1型 简称AT1 起作用 促进高血压 动脉硬化 心脏肥大 糖尿病肾病等的发生 发展 ARB的共同特点是选择性阻断
13、AT 受体亚型 有效降低血压 ARB主要有氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦等 副作用小 降压平稳 适于各期高血压 受体阻滞剂 受体阻滞剂有美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 除降压外 对减慢心率 降低心肌耗氧量也有重要疗效 适用于伴心率快 冠心病 心力衰竭的老年高血压患者 尤其是对早搏 窦性心动过速 室上性心动过速等快速性心律失常患者疗效更加显著 受体阻滞剂 受体阻滞剂分为选择性及非选择性类 常用哌唑嗪 降压作用强 对前列腺肥大和降血脂有显著疗效 适合于伴有脂质代谢障碍或前列腺增生的老年高血压患者 固定复方制剂 1 新老固定复方制剂 如复降片 北京降压0号 海捷亚 新代文等 2 JNC7建议 对
14、无并发症的大多数高血压病人 应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与 ACEI ARB CCB 联合应用 3 常用的复方制剂还有ACEI或者ARB与氨氯地平 联合用药 实线代表推荐的组合 ESC ESH2007 2007ESC ESH指南推荐联合方案 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 冠心病合并高血压1 高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB 也可选用长效CCB 2 急性冠状动脉综合征 不稳定性心绞痛或急性心肌梗死 和高血压的病人 首选BB CCB和ACEI 必要时可联合其他药物 3 心肌梗死后高血压病
15、人首选ACEI BB和醛固酮拮抗剂 AA 同时应强化降脂治疗和使用75 150mg 日的阿司匹林 不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择 心力衰竭合并高血压1 心力衰竭包括左室的收缩功能不全和舒张功能不全 其常见病因为高血压和冠心病 2 在无临床症状 而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者 推荐使用ACEI和BB 3 在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病 推荐使用ACEI BB ARB 联合使用袢利尿剂 糖尿病合并高血压1 为将病人血压降至 130 80mmHg 通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物 2 已有令人信服的证据 噻嗪类利尿剂 BB ACEI ARB和CCB对于改善这些
16、病人的预后 减少心血管事件和脑卒中的发生有益 3 尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响 但对病人的预后改善的作用肯定 4 CCB和ACEI ARB在对预后硬终点的作用一致 没有显著差别 对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿 ACEI和ARB具有优势作用 慢性肾脏疾病的高血压1 将病人血压降至 130 80mmHg以下 常需联合使用三种或更多的抗高血压药物 2 ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用 可延缓肾功能不全的恶化 3 在晚期肾疾病 相应的血清肌酐水平2 5 3 0mg dl或221 265umol L 通常需增大袢利尿剂的剂量 脑血管病的高血压在脑卒中的急性期 急性降压的利弊以前不清楚 但最新的卒中指南中认为 不论急性期血压多高 只要将血压降低10 5mmHg 患者就可获益 病情稳定后仍应认真控制血压 联合使用ACEI和CCB 有利于减少脑卒中复发 老年单纯收缩期高血压的用药 循证医学已经证实 对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益 治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量 初始治疗应从目前常用的5大类 利尿剂 CCB
