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1、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 现状与治疗挑战 南通大学中医院陈建荣 MRSA 定义 凡对甲氧西林 苯唑西林 头孢西丁耐药 或青霉素结合蛋白2a PBP2a 阳性 mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA应视为对所有 内酰胺类抗生素耐药 MechanismOfResistance http www jci org cgi content full 114 12 1693 F1 金葡菌 mecA基因MRSA MRSA的现状 1961年由英国的Jeven首次报道从发现至今感染几乎遍及全球 已成为院内感染的重要病原菌之一 美国CDC 西班牙 葡萄牙 法
2、国 英国 爱尔兰 意大利 比利时 保加利亚 希腊 萨尔拉丁 罗马尼亚 德国 波兰 捷克 奥地利 匈牙利 乌克兰 白俄罗斯 瑞典 挪威 乌克兰 芬兰 欧洲耐药监测系统 MRSA在全球广泛流行 DiekemaDJ etal ClinInfectDis 2001 32 S114 32 全球MRSA菌血症的比例不断增高2 我国 2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率 MRSA 高致病性 主要感染住院患者 几乎都是通过手 身体接触传播的 通常感染那些年纪较大 病情较严重 皮肤有伤口 例如褥疮 或有导管通到体内 如导尿管 的人 健康人很少会被感染 MRSA已成为医院感染中的严重问题 是
3、手术切口感染 创面感染和导管相关感染的重要病原 MRSA引起的感染在全球范围内具有很高的发病率和病死率 金葡菌的致病物质与所致疾病 2020 5 16 10 MRSA感染 深部感染肺部感染脏器脓肿骨髓炎脓毒性关节炎心内膜炎脓毒症 sepsis MRSA皮肤 皮肤结构与软组织感染脓疱病烧伤感染创伤感染烫伤样皮肤综合征 全身泛发性红斑 松弛性大疱大片表皮剥脱 MRSA感染死亡率明显高于MSSA CarmenGonazalezetal ClinicalInfectiousDiseases 1999 29 1171 1177 一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示 MRSA所致院内肺炎治
4、疗建议 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 背景介绍 院内肺炎 NP 包括院内获得性肺炎 HAP 呼吸及相关性肺炎 VAP 及部分卫生保健相关性肺炎 HCAP 具有较高的发病率及死亡率MRSA检出率增多 不恰当初始抗感染治疗均导致院内肺炎发病率及死亡率较高利奈唑胺对G 菌所致VAP的疗效已得到肯定 其中包括MRSA所致VAP 已有证据明确的指南指出利奈唑胺在治疗G 菌感染 尤其MRSA感染时可替代万古霉素 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 治疗指南
5、MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 ATS指南提出的关于NP高危因素 G 菌肺炎高危因素先前90天内使用抗菌药物治疗当前住院5天或以上社区 医院科室中抗生素耐药率高免疫抑制性疾病 免疫抑制性治疗有发生HCAP的危险因素先前90天内 住院2天或2天以上居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗 包括抗生素 30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 治疗建议 MichaelS Niederman Journal
6、ofInfection 2009 59 1 25 31 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 成人VAP患者多重耐药菌所致迟发性院内感染或具有感染高危因素初始经验性静脉内用药剂量 a肝肾功能正常患者b谷浓度需 1 g mLc谷浓度需 4 5 g mLd谷浓度需介于15 20 g mL 多重耐药 MDR 致病菌包括 铜绿假单胞菌 不动杆菌及金葡菌 尤其是MRSA 重症VAP肝肾功能正常患者用药建议 相关抗生素管理及治疗原则 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 3
7、1 非 合理 初始用药相关致病菌检出率 常见致病菌检出率 PA 铜绿假单胞菌 SA 金葡菌 Acin 不动杆菌属 其他 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 粘质沙雷氏菌及军团菌属 KP 肺炎克雷伯杆菌 VAP 呼吸机相关性肺炎 初始不 合理 用药是造成VAP致病菌耐药率高的重要高危因素 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 合理选择初始抗菌药物可缩短治疗时间 采纳结合了当地微生物敏感性数据的临床指南里的建议 比单凭临床医生自己的判断能更好地合理选择抗菌药物 以降低抗生素治疗VAP的疗程 近期一项前瞻性研究结果显示 初始选择
8、万古霉素或利奈唑胺治疗G 菌感染 可有效减少VAP患者抗生素治疗时间 治疗时间 天 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 ATS IDSA指南经验性治疗NP建议 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 万古霉素的局限性 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 迟发性重症VAP或具有MDR病原菌感染高危因素患者 在考虑有G 菌感染时 需加入万古霉素或利奈唑胺与氟喹诺酮类等药物联合用药 Mich
9、aelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 万古霉素的肾毒性 已有报导指出万古霉素联合氨基糖苷类药物时 患者出现万古霉素相关性肾毒性万古霉素相关性肾毒性总发生率已达17 其中32 的患者有万古霉素联合氨基糖苷类使用史 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 万古霉素的临床疗效 两项前瞻 随机性研究结果显示 初始使用利奈唑胺的MRSA所致VAP患者临床治愈率约为60 万古霉素约为20 临床治愈率 MichaelS Niederman JournalofInfection 2
10、009 59 1 25 31 P 0 06 P 0 001 万古霉素是否最优选择 一项研究结果显示 尽管MRSA感染患者接收万古霉素初始 合理 用药 但死亡率仍高于50 这个结果说明万古霉素治疗MRSA感染患者也许已不能达到最佳效果 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 利奈唑胺 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 利奈唑胺是治疗G 菌感染的优选 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31
11、利奈唑胺具有良好的临床疗效 百分比 百分比 利奈唑胺治疗万古霉素无效组 利奈唑胺治疗万古霉素不耐受组 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 经验性治疗MRSA感染 MRSA MSSA 停药 继续 万古霉素 利奈唑胺 利奈唑胺 联合利福平 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 小结 MRSA感染是医疗机构不可忽视的负担 院内肺炎的发病率及死亡率与之密切相关 其中初始不合理用药造成VAP的死亡率上升利奈唑胺具有良好的对抗G 菌活性在最新的ATS IDSA指南中
12、指出 当患者确诊为MRSA感染时 可将利奈唑胺作为万古霉素的替代用药 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌 MRSA 指南 MichaelJ Rybaketal ClinicalInfectiousDieases2009 49 325 7F KateGouldetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2009 63 849 861 本幻灯片内容全部出自于MichaelJ Rybaketal ClinicalInfectiousD
13、ieases2009 49 325 7以及F KateGouldetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2009 63 849 861若需全文或有其它需求请发送邮件至zian hu 背景介绍 是由美国传染疾病学会 美国卫生系统药剂师协会和传染病药剂师协会达成共识的推荐指南该指南系根据万古霉素给药剂量 药物浓度监测 TDM 患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学 药效学和安全性的意见制定 仅用于成人患者 该指南旨在完善近期发表的学术文章或指南 都是关于英国常见或新出现的社区耐甲氧西林金葡菌感染的抗生素治疗指南针对常见MRSA感染的治疗 MRSA起点的消除
14、 外科手术部位感染的预防给出了建议 英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌 MRSA 指南 美国IDSA万古霉素治疗指南 MichaelJ Rybaketal ClinicalInfectiousDieases2009 49 325 7F KateGouldetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2009 63 849 861 美国指南推荐强度标准 MichaelJ Rybaketal ClinicalInfectiousDieases2009 49 325 7 A 强力推荐执行的指南 且由精心设计的实验 临床或流行病学研究支持 B 强力推荐执行的指南 由某些实验
15、 临床或流行病学研究支持但拥有很强的理论原理 C 要求执行的指南 由联邦或州法规 标准或代表协会授权的既定标准 建议执行的指南 由建议性临床或流行病学研究 非限定性的 支持 或拥有理论原理 F KateGouldetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2009 63 849 861 英国指南推荐强度标准 两国指南共识 英国指南用药建议 1 F KateGouldetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2009 63 849 861 英国指南用药建议 2 F KateGouldetal JournalofAntimicr
16、obialChemotherapy2009 63 849 861 万古霉素被指南推荐用于治疗G 菌包括耐药菌 具有强抗菌作用 MRSA 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染但是由于万古霉素的治疗指数低 即治疗浓度与中毒浓度范围接近 且早期产品纯度不高 肾毒性和耳毒性较为常见 应用时常规进行药物浓度监测 TDM 以调整给药方案 达到安全 有效个体化用药 美国指南用药剂量峰浓度与谷浓度避免发生耐药血药谷浓度与剂量调整药物毒性监测血药浓度以减少中毒 英国指南英国MRSA发病率及耐药性糖肽类的使用皮肤及软组织感染尿路感染骨与关节感染菌血症与细菌性心内膜炎呼吸道感染眼与中枢神经感染运输消除肠道运输清除预防外科手术部位感染 两国指南万古霉素共识点以及不同点对比 MichaelJ Rybaketal ClinicalInfectiousDieases2009 49 325 7F KateGouldetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2009 63 849 861 美国IDSA指南提出 近年来金葡菌对万古霉素敏感性下降 即MIC有
