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1、腹主动脉瘤之介入治疗 右颈总动脉 右锁骨下动脉 左锁骨下动脉 总颈总动脉 心脏 肾动脉 胸主动脉 腹主动脉 髂总动脉 髂外动脉 髂内动脉 主动脉弓 主动脉解剖 Ref PrinciplesofHumanAnatomy ThirdEditionbyGerardJ Tortora 解剖 AAA定义 腹主动脉直径扩张超过正常直径的1 5倍或直径超过3cm 腹主动脉瘤是降主动脉经胸12水平的裂孔进入腹部 腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤 AAA流行病学 多见于50岁以上老年人男性 女性 3 1 发病率 欧美地区发病率高 2 4 60岁 国内发病率 约36 2 10万 呈上升趋势破裂后死亡率高自然病程五年的
2、存活率 19 6 TAA中国的发病率 5 3 100 000 AAA中国的发病率 37 64 100 000 AAA流行病学 7 病因 1 动脉粥样硬化在5 岁以上多见 国外的首位病因 2 囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性 好发于主动脉根部 常伴有主动脉瓣关闭不全 国内的首位病因 3 创伤性动脉瘤多见于加速伤 减速伤 近年有增加的趋势 8 4 细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层 造成动脉壁的局部膨出 5 梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症 常在感染后15 20年后产生 是1940年以前的首位病因 6 先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄 动脉导管未闭 和二瓣化畸形 9 主动脉瘤分类 10
3、病理分类 真性动脉瘤动脉壁全层均有病变 扩大或突出而形成的动脉瘤 假性动脉瘤动脉壁撕裂 血液被临近组织包裹而形成的血肿 夹层动脉瘤动脉内膜撕裂 内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉 11 形态分类 梭形动脉瘤 袋性或囊性动脉瘤 混合性动脉瘤 主动脉瘤壁全层均有病理改变 多由于中层坏死 马凡综合征 或动脉粥样硬化所致 AAA病理改变 AAA形态学分类 AAA两种主要分类 梭形 囊形 AAA解剖分型 分型肾下型 95 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15 20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20 的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 髂总 髂内 AAA危险因素 高龄 年龄 65
4、岁性别 男性 女性 3 1 家族史 20 病人其一代亲属存在AAA表现吸烟外周动脉瘤 股动脉瘤 腘动脉瘤 胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人AAA的发生率较高 AAA临床表现和诊断 大多数AAA无临床症状常在查体时或检查其它疾病时被发现动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感 腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状 有症状的AAA应尽快接受治疗 物理检查敏感性和特异性20 90 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的筛查方式 彩超 AAA临床表现和诊断 有症状的AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的症状 即将破裂紧急专科会诊 AAA 真性动脉瘤 AAA 真性动脉瘤 AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危险 瘤腔
5、直径大 高血压 慢性阻塞性肺部疾病 并发症的程度 AAA破裂症状 表现为 极度痛苦 低血压心动过速面色苍白出汗休克 根据失血的程度 AAA破裂风险 破裂危险的估计 每年 4 0 5 4cm0 6 5 5 6 4cm10 6 5 6 9cm19 7 0 7 9cm35 8 0cm51 瘤体增长率的估计5cm0 3 0 7cmEVAR术后7年破裂发生率为3 1 EUROSTAR研究 瘤体大小 破裂风险 增长率 AAA自然病程 破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35 5 100 000男女比例为3 1美国AAA修复的比例为11 12 总体死亡率71 77 院外 院内 外科手术的死亡率48
6、所有在1955 1998年之间报导的荟萃分析显示 AAA常用影像学检查方法 CTA CT血管造影 最好是螺旋CT MRA MRA血管造影 血管造影 金标准 由于有创且费用高不首选 彩色多普勒超声 选择性 方便 对腔内修复指导价值小 AAA常用影像学检查方法 推荐I1 腹部超声检查 肾下型AAA 2 CTA3 MRA推荐II4 DSA 仅适用于介入治疗病人 腹部超声检查 安全 无创可以广泛应用快捷经济准确率 90 Normal longitudinal axial CTA扫描 首选 省时 静脉内的造影增强 薄层 螺旋技术优势快速 16 64多排检测 15 30秒 中度吸气状态时屏气一次 小于1毫
7、米的空间分辨率 三维重建通常独立操作准确 解剖学 尺寸的 结构的 缺点放射性造影剂肾病 DSA DSA治疗AAA的时候 作用有限DSA的缺点 有创 容易增加并发症DSA指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果 DSA DSA治疗AAA的时候 作用有限DSA的缺点 有创 容易增加并发症DSA目的 指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果 DSA 主动脉的实际口径无法测量出来DSA显示的仅仅是动脉管腔 AAA治疗 目标缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性 血管腔内治疗 开放手术治疗 AAA治疗 AAA 开放手术治疗 AAA开放
8、手术形态学适应症 对于动脉瘤直径大于5 5cm或直径大于4 5cm但近6个月增加超过0 5cm对于直径小于4 5cm有症状的动脉瘤患者 应每6个月复查对于直径4 5 5 5cm的动脉瘤 应每隔3 6个月复查 AAA开放手术 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症 60 假性动脉瘤 3 勃起无力 80 主动脉肠瘘 1 2 移植物血栓 2 移植物感染 1 2 危险因素肾功能不全 Cr 1 8 充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性 AAA开放手术 开放手术 缺点 腹部有明显的切口30 90min主动脉阻断 有截瘫并发症潜在的风险 手术时间长达4h以上许多病人有禁忌证1
9、2d的重症监护7 14d的住院治疗完全康复需要4 6w 开放手术 缺点 许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全既往腹部手术史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险 开放手术的结果 手术死亡率5 范围 2 8 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性 男性 JVascSurg2003 37 285 92 AAA 腔内修复术 EVAR 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例 1 2 破裂比率 15 20 并发症20 30 再次介入治疗10 15 终身随访 JVascSurg2005 42 1 10 EVAR适应症 对于
10、未破裂的肾动脉以下AAA 在上述两种治疗方式都适合的情况下 NICE指南推荐使用EVAR治疗对于已破裂的AAA患者 该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据 EVAR 优点微创能够减少全身麻醉时间明显减少外科手术引起的创伤和疼痛缩短住院时间和住ICU时间能够减少手术失血量 EVAR 缺点EVAR的缺点 有内漏并发症 包括I型附着部内漏和II型返流性内漏 需要定期复查如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症 即使这些患者术前评估并不适合行外科手术 也应立即改行OSR长期临床数据有限 手术器械 EVAR 要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建
11、议病人每年进行复查 选择标准 解剖学考虑 近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实际内径大20 近段瘤颈至少要1 5cm长角度 迂曲成角的短瘤颈 短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F 24F输送系统可以通过 髂动脉分叉处直径需要7 8mm 术前评估 适应症的选择 EVAR解剖学适应症髂动脉 股动脉入路 至少7 8mm 近端正常的瘤颈长度 15mm 远端锚定区长度最好 20mm主动脉瘤颈成角5cm 动脉瘤大小4 5cm 最近6个月中增大0 5cm 动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍 EVAR AAA 真性动脉瘤介入治疗 EVAR并发症 1 重要内漏发
12、生 2 移植覆膜支架血管内闭塞 3 主动脉颈部扩张 EVARvsSurgery AAAEVAR前瞻性随机对照临床试验 EVAR 1试验EVAR 2试验DREAM试验Cuypersandworkers试验Soulezandco workers试验EUROSTAR试验 EVAR 1试验 1082例60岁及以上瘤体直径至少在5 5厘米以上分别来自英国34家擅长EVAR技术的医院 EVAR 1试验 首要的试验终点各种原因的死亡其次终点动脉瘤相关死亡健康状态相关性生活质量HRQL术后并发症住院治疗费用 EVAR 1试验 在所有原因死亡率和HRQL方面 两组无明显差异在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显降低E
13、VAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须的 以便进行详细的费用效用评估 EVAR 2试验的目的 在高危患者 身体条件差 不适合外科手术 中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率 EVAR 2试验 与保守治疗组相比 在高危患者中EVAR并没有取得更高的生存率 且需要不断监测和再干预治疗 从本质上增加了治疗费用 DREAM试验 345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者且适合任一种手术方案 DREAM试验 30天手术死亡率手术死亡合并严重并发症手术死亡合并中重度并发症 DREAM试验 传统手术组手术死亡率4 6 vsEVAR组手术死亡率1 2 综合手术死亡率合并严重并发症 传统手术组为9 8 vsEVAR组4 7 对于瘤体直径在5厘米以上的AAA患者 EVAR较传统手术有更吸引人临床效果 但需要长期随访来确定这种优势能否维持下去 Thankyou
