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1、 重症医学科建设与危重病人识别 青岛市海慈医疗集团重症医学科王玉春 目录 重症医学科 ICU 建设危重病人识别危重病人识别及抢救案例重症医学面临的挑战 目录 重症医学科 ICU 建设危重病人识别危重病人识别及抢救案例重症医学面临的挑战 重症医学学科的临床基地 一种综合性的 具有现代化设备 功能齐全的现代化病房 医院集中监护和救治重症患者的专业科室 标志着一所医院综合医疗整体水平及能力 重症医学科 ICU 重症医学科 ICU 是重症医学学科的临床基地 一种综合性的 具有现代化设备 功能齐全的现代化病房 医院集中监护和救治重症患者的专业科室 标志着一所医院综合医疗整体水平及能力 ICU及重症医学发
2、展历史 国外 早在一个多世纪以前 人们已经认识到给于外科手术病人特别管理的重要性 1863年 南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置 小房间 这便是ICU的雏形 ICU及重症医学发展历史 国外 上世纪20年代 这种 小房间 被正式命名为 术后恢复室 50年代以后 若干重大事件促进 术后恢复室 向更高层次发展 在1952年的夏季 丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎疫情 铁肺 ICU及重症医学发展历史 国外 1958年 Zbsen等报道了259例此类病人加强监护和治疗的经验 又进一步提高了人们对ICU重要性的认识 开始在临床上推广应用 50年代体外循环下心内直视手术成功应用于临床和推广 以及缺血心肌
3、再血管化的开展 为现代ICU的建立提供了客观需要 并显示了蓬勃发展的生机 ICU及重症医学发展历史 国外 到60年代 由于临床的需要 分科愈益细致 危重病人亦不断增加 加之电子工业的飞速发展 以及监护仪器和新诊断设备的问世 各种ICU相继建立 如冠心病重症监护治疗病房 CCU 心肺重症监护治疗病房 CPICU 心脏外科重症监护治疗病房 CSICU 神经外科重症监护治疗病房 NSICU 等 几乎每一个专科均有它们自己的专科重症监护治疗病房 ICU及重症医学发展历史 国外 1970年美国危重病医学会 SCCM 作为一个独立的学术团体宣告成立 这表明 重症医学作为一个新的学科 以及ICU作为重症医学
4、主要的实践场所已经成熟 并取得了巩固的学术地位 ICU及重症医学发展历史 国内 1984年陈德昌教授在北京协和医院创建我国第一个现代意义的ICU病房上世纪80年代末开始 国内许多大医院相继建立ICU1997年 中国病理生理学会危重病专业委员会成立2005年 重症医学分会成立2008年 中国医师协会重症医学分会成立 ICU及重症医学发展历史 国内 2008年7月4日 国家对重症医学学科进行了认定 在学科分类的国家标准中重症医学作为临床医学二级学科 学科号320 582009年1月19日 卫生部关于在 医疗机构诊疗科目名录 中增加 重症医学科 诊疗科目的通知中 对开展 重症医学科 诊疗科目诊疗服务
5、的医院 医师等问题 都作出了明文规定 ICU及重症医学发展历史 国内 2009年2月23日 卫生部再次宣布 为指导重症医学科的设置和管理 推动其发展 推出 重症医学科建设与管理指南 试行 要求医疗机构以此为标准逐步建立规范的重症医学科 列入医院诊疗科目及职称晋级考试科目ICU重症医学科 重症医学科人员配置 重症医学科必须配备足够数量 受过专门训练 掌握重症医学的基本理念 基础知识和基本操作技术 具备独立工作能力的医护人员医师人数与床位数之比应为0 8 1以上 护士人数与床位数之比应为3 1以上配备适当数量的医疗辅助人员 有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员 至少应配备一名具有副高以上专
6、业技术职务任职资格的医师担任主任 全面负责医疗护理工作和质量建设 护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格 在重症监护领域工作3年以上 具备一定管理能力 卫生部 重症医学科建设与管理指南 试行 重症医学科床位设置要求 三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2 8 床位使用率以75 为宜 全年床位使用率平均超过85 时 应该适度扩大规模 重症医学科每床使用面积不少于15平方米 床间距大于1米每个病房最少配备一个单间病房 使用面积不少于18平方米 用于收治隔离病人 卫生部 重症医学科建设与管理指南 试行 重症医学科收治标准 急性 可逆 已经危及生命的器官或者系统功能衰竭 经过严密监护和加强
7、治疗短期内可能得到恢复的患者 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者 在慢性器官或者系统功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者 一般不是重症医学科的收治范围 卫生部 重症医学科建设与管理指南 试行 重症医学科转出标准 下列病理状态的患者应当转出重症医学科 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 需要其他专科进一步诊断治疗 病情转入慢性状态 病人不能从继续加强监护治疗中获益 卫生部
8、 重症医学科建设与管理指南 试行 重症医学科医师基本技能要求 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格 掌握重症患者重要器官 系统功能监测和支持的理论与技能 要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力 主要内容如下 1 复苏 2 休克 3 呼吸功能衰竭 4 心功能不全 严重心律失常 5 急性肾功能不全 6 中枢神经系统功能障碍 7 严重肝功能障碍 8 胃肠功能障碍与消化道大出血 9 急性凝血功能障碍 10 严重内分泌与代谢紊乱 11 水电解质与酸碱平衡紊乱 12 肠内与肠外营养支持 13 镇静与镇痛 14 严重感染 15 多器官功能障碍综合征 16 免疫功能紊乱 重症医学科医师基本技能要
9、求 除掌握临床科室常用诊疗技术外 应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管镜等技术 重症医学科对护士基本技能要求 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格 掌握重症监护的专业技术输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护理 给氧治疗 气道管理和人工呼吸机监护技术循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水电解质及酸碱平衡监测技术 胸部物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重症患者抢救配合技术等 重症医学科对护士基本技能要求 除掌握重症监护的专业技术外 应具备以下能力 各
10、系统疾病重症患者的护理重症医学科的医院感染预防与控制重症患者的疼痛管理重症监护的心理护理等 四 三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机 二级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机 每床配备简易呼吸器 复苏呼吸气囊 为便于安全转运患者 每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机 五 每床均应配备输液泵和微量注射泵 其中微量注射泵原则上每床4台以上 另配备一定数量的肠内营养输注泵 六 其他必配设备 心电图机 血气分析仪 除颤仪 心肺复苏抢救装备车 车上备有喉镜 气管导管 各种管道接头 急救药品以及其他抢救用具等 纤维支气管镜 升降温设备等 三级医院必须配置血液净化装
11、置 血流动力学与氧代谢监测设备 What sCCM 重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生 发展规律及其诊治方法的临床医学学科是与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科 代表着现代医学的发展方向对象是各种原因导致的一个或多个系统功能障碍 危及生命或具有潜在高危因素的患者 重症医学现代医学发展的产物 也为现代医学的发展提供了有力的保障 知识面较广 发展迅速的一门新兴学科 潜力巨大 位于临床医学发展最前沿 专科建设的意义及依据 二 专科建设的意义及依据 三 重症医学注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性 应用先进的诊断和监测技术 对病情进行连续 动态和定量的观察 通过有效地干预措施
12、对重症患者进行积极的治疗任何一个专科医师都具有一定救治危重病的经验 但毕竟不是其长项 按现代重症医学标准衡量 不论在理论上还是在实践上 不论是在能力上还是经验上都是欠缺的 重症医学的发展改变了危重病人在救治过程中各专科各自为政的局面 把救治工作提高到一个新的水平 ICU的病人来自于不同的学科 不同的专业 病因也不尽相同 但是疾病发展到严重的阶段 均会导致心 肺 脑 肾 肝 胃肠道等的器官损害 以及免疫 代谢 内分泌功能紊乱 从而对病人生命构成严重威胁 虽然原发疾病不同 但其病理生理的演变过程有许多共同点 其治疗原则和亟待解决的问题也往往是一致的 此时重症医学和ICU能够为病人提供有别于普通病房
13、的更重要的 高质量的治疗 使病人尽可能度过疾病危重期 重症医学与现代医学 现代医学中不可缺少的重要组成部分 What sCCM 重症医学不是全科医学 危重病医生不是全科医生危重病医学不是送终医学重症医学已经成为重症患者最大的安全保障 其救治能力也成为医院乃至地区救治水平的重要标志 相辅相成协调发展优势互补 重症医学科与兄弟学科的关系 重症医学与现代医学 重症医学科基本设备 一 每床配备完善的功能设备带或功能架 提供电 氧气 压缩空气和负压吸引等功能支持 每张监护病床装配电源插座12个以上 氧气接口2个以上 压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 医疗用电和生活照明用电线路分开 每个床位的电源应
14、该是独立的反馈电路供应 重症医学科应有备用的不间断电力系统 UPS 和漏电保护装置 每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器 二 应配备适合的病床 配备防褥疮床垫 三 每床配备床旁监护系统 进行心电 血压 脉搏血氧饱和度 有创压力监测等基本生命体征监护 为便于安全转运患者 每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪 专科已有工作基础及条件 一 我院ICU独立建科已有15年的历史目前科室人员 设备配置及建设逐步得到完善 具备了各种危重症病人的抢救能力目前床位28张 医护人员共计54人 医生12人 所有医师都有全国5C培训或山东省重症资质培训证书 护士42人 部分有专科资质证书 专科已有工作
15、基础及条件 二 占地面积1848m2床位28张床面积 15M2 床占医院总床位数2 0 布局合理仪器设备配置先进 专科人才梯队 一 医师队伍 共有医师12名 硕士学位7人 本科5人 目前有在读博士2人 职称结构 副主任医师2名 主治医师7名 住院医师3名 护理队伍 共有护理人员42名 本科8人 专科34人职称结构 主管护师4名护师14名 护士24人 专科人才梯队 二 常规技术专科规范化培训操作规范独立完成动静脉穿刺 人工气道建立 胸穿 腹穿等常规操作 专科综合医疗水平及学术技术水平 二 专科综合医疗水平及学术技术水平 三 ICU特色技术经皮快速气切有创及无创机械通气CRRT技术有创及无创血流动
16、力学监测技术根据患者的实际情况选用不同方式的监测方法 PiCCO 胸阻抗法等纤维支气管镜纤支镜引导下困难气道建立 纤支镜引导下经皮微创气管切开术 支气管肺泡灌洗技术 常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能障碍 功能障碍的脏器数目越多 说明病情越危重 而最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能障碍 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 5 肝功能障碍 可表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化6 肾功能障碍 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 传统急危重症的识别快速要点 生命 八征 T P R BP C A U S 通过对生命
