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1、痢疾的中医辨证和治疗 痢疾系因感受湿热病毒 或内伤饮食 积滞肠腑 肠道传导失司 脂膜血络受伤 以腹痛 腹泻 里急后重 大便呈赤白粘冻或脓血为主要临床表现的传染性疾病 范围 西医学中细菌性痢疾 阿米巴痢疾相当于本病 某些食物中毒或药物中毒 溃疡 性结肠炎等 若主要临床表现与本病相似者 均可参照本篇辨证论治 病因病机 一 病因 1 原发病因夏秋之季 天之暑热之气下迫 地之湿气上蒸 暑湿热交互蒸迫 滋养酿生出疫毒秽浊之邪 经口侵入机体 疫毒与秽浊之物内蕴于肠中 与气血 相搏 伤及肠腑脂膜及血络 而成痢疾 2 诱发因素常因误进已为之污染的腐败变质的不洁食物 或饮用为疫毒之邪所 污染的饮水 或感触疫毒之
2、邪而发病 二 病机 1 发病痢疾具有传染性 多于一地区流行 易相传染 发病较急 若疫毒内客 不除 留连体内 迁延不愈 可反复发作 2 病位主病位在大肠 与脾胃关系密切 并可涉及肝肾 3 病性急性期多实证 慢性期多本虚标实证 4 病势湿性粘滞 重浊 趋下 因而病势易于向下 向里 先入肠胃 久则损 伤脾胃 肝肾 5 病机转化痢疾的病机转化取决于人体正气的盛衰和感染毒邪的轻重 急性期 若人体正气充盛 又暴感疫毒之邪 正邪交争 而成热毒炽盛 若救治不及时 则有热陷心营 热动肝风 内闭外脱等逆传之证 若疫毒之邪夹暑湿 或素体阳 盛 则多成湿热蕴结证 若疫毒之邪夹外在寒湿 或素体阳虚 则多成寒湿困脾 证
3、急性痢疾若失治误治 或迁延日久而转为慢性痢疾 此时因失治 误治 治 不彻底 正气受伤 邪气留恋 或素体质弱 正气亏虚 虽经正确系统治疗 仍 不能彻底祛邪外出形成正虚邪恋 反复发作的慢性痢疾 久痢不愈 伤及脾肾 肾气不固则可致下痢无度 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据 1 腹痛 里急后重 便次增多 大便常有脓血粘冻 2 急性痢疾发病骤急 可伴有发热恶寒 慢性痢疾则反复发作 迁延不愈 3 常见于夏秋之季 多有饮食不洁史 或有与痢疾患者接触史 4 血常规白细胞计数及中性粒细胞增高 便常规可见大量脓细胞 也可见红细 胞和巨噬细胞 便培养痢疾杆菌阳性 阿米巴性痢疾者大便镜检可见阿米巴滋养 体或包囊 5 慢性
4、期行结肠镜检查 并刮取病变部位渗出物或组织作培养或病理检查 可 提高阳性率 二 鉴别诊断 1 泄泻 与痢疾均可因感受外邪或饮食所伤而发病 主病位在肠 且均好发于夏 秋季节 但有所不同 痢疾为腹痛 下痢赤白 里急后重 而泄泻为排便次数多 粪便稀溏如水样 一般无里急后重 泄泻多与腹痛肠鸣并见 泻后痛可减 而痢 疾腹痛多与里急后重并见 痢后痛不减 2 肠风 痢疾可见纯红血便须与肠风之下血鉴别 一般痢疾下血多伴腹痛 里急 后重 而肠风下血色鲜红 血出如线或点滴不已 无腹痛 里急后重感 但肠风 下血日久 可有便后重坠感 应防恶变 3 暑温痢疾热毒炽盛证候与暑温的暑热动风 暑入心营表现相似 须加以鉴别 一
5、般由痢疾而发的高热神昏 痉厥抽搐 起病急 发展快 能迅速出现内闭外脱 可用冷生理盐水灌肠取粘液做便常规 便培养 或做肛拭子镜检 必要时腰穿检 查脑脊液可明确诊断 辨证论治 一 辨证要点 1 辨急慢轻重急性痢疾 发病急骤 症状典型 多见于夏秋之季 病程在2 个 月以内 慢性痢疾 病缓而久 反复发作 病程在2 个月以上 轻者下痢脓血兼 见粪质 重者但见下痢脓血 不见粪质 或下痢次数减少 却见腹胀皮急如鼓 呕吐频繁 烦躁 口渴食少 气急息粗 甚或神昏 脉实滑有力 或下痢 噤口 不能食 或到口即吐 与水难饮 精神萎靡 兼见呃逆 或下痢粘稠脓血 烦渴 转筋 或见面红润 唇如涂朱 脉数疾大 或下痢脓血不止
6、 神萎恶寒 手足厥 逆 身冷自汗 气促息微 脉或沉细迟 或微细欲绝 或反浮 2 辨虚实寒热实证者多为急痢 暴痢 患者多年轻且形体壮实 腹痛胀满坚硬 而拒按 痛时窘迫欲便 便后痛势暂时减轻 里急的特点为急迫欲便 不及登圊 即便 后重的表现为肛门坠重 便后减轻 未几复作 虚证者多为慢痢 久痢 患者多年高体弱 腹痛喜按 痛势绵绵 便后痛势反见明显 里急的特点为登圃 不甚急迫 或久坐而无便 后重的特点为肛门坠胀 便后不减 甚者反加重 寒 证者下痢赤白而清稀或下痢纯白滑脱 无热臭 面白形寒 或下痢紫暗而稀淡 或下痢色黄而浅淡不甚臭 腹痛拘急或腹痛隐隐喜温 里急后重较轻 热证者下 痢脓血 或纯鲜红血 粘稠
7、腥臭或下痢白脓 或痢下色黑焦 浓厚 或痢下色黄 而深 秽臭 或痢下赤白相兼如鱼脑 粘稠难下 腹痛窘迫 口渴喜冷饮 肛门 灼热 里急后重明显 或见发热 甚则高热不退 3 辨痢色痢下白冻或白多赤少者 多为湿重于热 邪在气分 其病轻浅 若纯 白清稀 或如胶冻如鼻涕者 为寒湿伤于气分 白而滑脱者属虚寒 白而有脓者 为热 痢下赤冻 或赤多白少 多为热重于湿 热伤血分 其病较深 若痢下纯 鲜血者 为热毒炽盛 迫血妄行 痢下赤白相杂 多为湿热夹滞 痢下色黄而深 其气秽臭者为热 色黄而浅 不甚臭秽者为寒 痢下紫黑色 暗褐色者为血瘀 痢下色紫黯而便质清稀为阳虚 痢下焦黑 浓厚大臭者为火 痢下五色相杂为湿 热疫毒
8、 二 治疗原则 在急性期 祛邪为主 宜通 以祛除肠中之毒邪 并审其兼夹邪气之不同 热者 清之 寒者温之 湿者燥之 湿热证治宜清热解毒化湿 调气和血导滞 寒湿证 治宜温中散寒燥湿 调气和血导滞解毒 热毒炽盛者治宜清热解毒凉血通降 慢 性期祛邪与扶正兼顾 宜补宜涩 攻补兼施 同时治疗时须注意 急性期忌用收涩止痢之品 慢性期忌用攻伐之品 调和气血 一法在整个疾病发展过程中皆可应用 痢下赤多者重用凉血活血药 痢下白多者 重用理气行气药 三 应急措施 1 对起病急 高热不退者 用清开灵注射液 40ml 加入 5 葡萄糖注射液 500ml 静点 每日 2 3 次 2 腹痛脓血 便次频繁者 用双黄连粉针 3
9、 69 溶于 5 葡萄糖注射液 500ml 中 静点 每日 2 次 3 热重神昏舌绛者 在静点清开灵同时给予安宫牛黄丸1 粒口服 或用局方至 宝丹 1 粒口服 不能口服者 可采用鼻饲方法 4 面色苍白 手足逆冷 唇淡脉微 为阳证转阴 内闭外脱的危候 急用参附 注射液 40ml 加入 25 葡萄糖注射液 40ml 中 反复静脉推注 病情稳定后 改为 40ml 参附注射液加入 5 葡萄糖 400ml 中 静脉滴注 每日2 次 并加 用生脉注射液 40ml 加入 5 葡萄糖 250ml 中静点 5 药物灌肠下利难止 或发热不退者 可用0 9 生理盐水 250ml 加庆大霉 素 8 16 万 U 保留
10、灌肠 1 日 1 次 或以白头翁汤煎液取浓汁 保留灌肠 每次 lOOml 以直达病所 清热止利 6 针灸体针取上巨虚 天枢 足三里 针法以平补平泻 对于虚证者可加灸 耳针取小肠 大肠 神门 内分泌 交感等 浅刺激 7 刮痧凡见抽搐 昏迷者 除按前述相应处理外 还可取其前胸 后背 双肘 窝 双胭窝等部位进行刮痧 以宣营卫 泄疫毒 四 分证论治 1 湿热蕴结 证候腹痛 里急后重 下痢赤白脓血 每日数次到数十次不等 肛门灼热 伴发 热 舌质红 苔黄腻 脉滑数 证候分析疫毒之邪夹湿热或暑湿之邪侵犯肠道 滞于肠中 与肠中气血相搏结 大肠传导功能失司 通降不利 气血凝滞 肠腑脂膜和血络受损 故大便赤白脓
11、血 气机阻滞不通则腹痛 里急后重 湿热蕴结下注 则肛门灼热 排便次数多 并发热 舌 脉均为湿热蕴结之征 治法清热解毒利湿 理气行血 方药运用 1 常用方芍药汤加减 药用黄连 黄芩 大黄 芍药 当归 槟榔 木香 炙 甘草 肉桂 方中黄芩 黄连苦寒清热燥湿为君药 辅以大黄清热通便导滞 佐以芍药 当归 肉桂和营卫活血治脓血 且芍药能止下痢 缓急止痛 木香 槟榔调气导滞 除 后重 甘草调和诸药 诸药合用共奏清热解毒化湿 调和气血之功 2 加减热偏重者 见赤多白少 或纯赤痢者 加白头翁 丹皮 马齿苋 金银 花以清热解毒和营 湿重者 加藿香 佩兰 苍术以化湿和中 表热者 加荆芥 薄荷 葛根 连翘以清表热
12、3 临证参考本证有表证必先解表或表里双解 可用葛根芩连汤 本证有无表证 关键在于是否有浮脉 有浮脉必有表证 2 热毒炽盛 证候发病急骤 腹痛剧烈 下痢鲜紫脓血 气味腐臭 或恶心呕吐 噤口不食 或下痢前即见高热 腹满胀痛 烦躁不安 面色苍白 四肢发冷 甚则昏迷 舌 质红降 苔黄燥 脉滑数 证候分析染上极为毒烈的疫毒之邪 毒邪蕴聚肠中 不得外泄 化热化火 热 毒炽盛与肠中气血相搏结 气血凝滞 脂膜和血络受损故发病急骤 腹痛剧烈 下痢鲜紫脓血 气味腐臭 疫毒之邪蕴结肠中 上攻于胃 胃气上逆见恶心呕吐 噤口不能食 热毒炽盛化火 陷入营血则下痢前即见高热 腹满胀痛 烦躁不安 病情进一步发展 热毒之邪迅速
13、传变 热盛风动 疫毒内闭 正不胜邪而出现厥 脱 故见面色苍白 四肢发冷 甚则昏迷 舌 脉均为热毒炽盛之征 治法清热解毒凉血 方药运用 1 常用方 白头翁汤加减 药用白头翁 黄柏 黄连 秦皮 方中重用白头翁以清热解毒 凉血治痢 为主药 黄连 黄柏 秦皮均为苦寒之 品 且有清热燥湿 泻火解毒之效 四药合用 共收清热解毒 凉血治痢之功 2 加减本证尚可加入金银花 黄芩 马齿苋 丹皮 赤芍 白芍 以增强其清 热解毒凉血之功 大便不爽者 加生大黄以荡涤疫毒之邪 高热神昏者 加羚羊 角 水牛角 另服紫雪丹或至宝丹以清热凉血解毒 痉厥抽搐者 加石决明 重用钩藤以镇肝熄风 面色苍白 四肢厥逆 脉细弱者 急服参
14、附汤 不能口服 者 可鼻饲 3 临证参考本证来势急骤 病情危重 年老体弱患者 昏迷 惊厥等症状常出 现在下痢之前 此为疫毒内闭 宜急用大承气汤灌肠以荡涤肠腑 使疫毒之邪从 下排出 之后再用白头翁汤加生大黄 马齿苋 白芍以保留灌肠 对于出现的各 种危急变证 应采用综合措施抢救 可参照本节应急措施部分 3 寒湿困脾 证候腹痛 下痢赤白粘冻 伴头身困重 脘痞纳少 口粘不渴 苔白腻 脉濡 缓 证候分析疫毒之邪夹寒湿之邪滞于肠中 伤于气分 阻遏脾阳而成本证 症见 腹痛 下痢赤白粘冻 寒湿困脾 脾阳不振 清阳不升则头身困重 健运失司则 脘痞纳少 寒湿中阻则口粘不渴 舌苔 脉象均为寒湿内盛之象 治法温化寒湿
15、 行气导滞 方药运用 1 常用方 胃苓汤加减 药用苍术 厚朴 白术 陈皮 茯苓 泽泻 猪苓 肉 桂 甘草 本方由平胃散与五苓散合方而成 苍术燥湿运脾 厚朴燥湿除满 行气导滞 二 药合用燥湿运脾之力增强 白术配苍术健脾燥湿 陈皮合厚朴行气化滞 茯苓 猪苓 泽泻淡渗水湿 茯苓又可助白术 陈皮以加强健脾和中之功效 肉桂既可 化膀胱之气 又可暖中宫 散寒湿 甘草调和诸药 2 加减偏寒者 加砂仁 吴茱萸 草豆蔻以温中散寒 湿重者 加藿香 半夏 若见寒湿化热之势 加酒黄连以清热燥湿 兼外湿者 加羌活 防风 3 临证参考本证临床不多见 若在暑天感受寒湿而痢者 改用纯阳正气丸合藿 香正气散治疗 寒热错杂者 用
16、 伤寒论 中诸泻心汤治疗 4 脾阳亏虚 证候病久迁延不已 下痢白粘冻状 排便不畅 腹部冷痛时作 畏寒肢冷 舌 淡 苔白滑 脉弱 证候分析下痢日久 耗伤阳气 脾阳受损 疫毒之余邪滞于肠中 迁延不已 故大便呈白粘冻状 排便不畅 脾阳亏虚 肠络失于温养 故腹冷痛时作 脾阳 虚 不能温四末 故畏寒肢冷 舌 脉均为虚寒之征 治法温补脾阳 涩肠固脱 方药运用 1 常用方真人养脏汤加减 药用人参 白术 肉豆蔻 肉桂 当归 白芍 木香 诃子 罂粟壳 炙甘草 方中人参 白术甘温益气 健脾补中为主药 辅以辛温热的肉桂 肉豆蔻温阳暖 脾土 佐以当归 白芍养阴和血 脾虚气滞故又佐以木香醒脾气 调肠道气机 并少佐诃子 罂粟壳以涩肠止泻 使以甘草和中健脾 调和诸药 2 加减虚寒较甚者 加附子 干姜 吴茱萸 乌药以温中散寒理气 中气下陷 者 加炙黄芪 升麻 柴胡 枳实 若仍有积滞 大便不爽者 去诃子 罂粟壳 加山 楂 槟榔以导滞除积 3 临证参考本证以阳气虚为主要表现 故重在恢复阳气 同时脾阳虚损及肾阳 脾肾阳虚可见阴盛格阳症状 病情危重 变化快 应予注意和重视 5 正虚邪恋 证候下痢时发时止 发作时大便赤白粘冻或
