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1、股骨颈骨折 苏州大学附属瑞华医院骨科 学习要求 髋关节的解剖 股骨头的血供股骨颈骨折的定义 原因 分类 治疗方式股骨颈骨折的路径式临床护理技能股骨颈骨折术后并发症预防及治疗的进展 正常髋关节 相关知识学习 髋关节结构特征 是典型的球窝关节 髋臼周缘有髋臼唇使其加深 使股骨头与髋臼更为适应 股骨头几乎全部纳入髋臼内 关节囊很厚 尤以前部及上部较厚 后部和下部较为薄弱 髋关节的主要韧带有髂股韧带 耻股韧带 坐股韧带和股骨头韧带 髋关节坚固性大 灵活性小 运动 可绕三个运动轴做屈伸 收展 回旋 水平屈伸和环转运动 髋关节解剖图 股骨头的血液 股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉 上支持
2、带动脉 此动脉约2 6小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头 供给股骨头之外侧2 3 3 4 其次是旋股外动脉发出的下骺动脉 下支动脉 此动脉有1 2支在股骨头软骨内下缘处进入头部 供给头内下1 4 1 2 圆韧带动脉 内骺动脉 发自闭孔内动脉 一般供给股骨头凹窝部分 来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部 以上各动脉在股骨头内可互相吻合 股骨头的血供 股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面 因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 股骨颈骨折定义 定义 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点 常见 约3 58 老年 尤以女性较多 骨质疏松 不愈合率10 20
3、剪力较大 坏死率20 40 血供不良 股骨颈骨折病理病因 中老年人发生较多原因1 骨质疏松 骨质量下降 髋周肌群退变 不能有效地抵消髋部有害应力 当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折 2 多数是 在走路滑倒时 身体发生扭转倒地 间接暴力传导致股骨颈发生一同骨折 青少年 发生较少 常需较大直接暴力才会引起 伴软组织损伤 多为粉碎且不稳定型特点老年人 多为间接暴力引起 低能量损伤 青壮年 则由直接暴力致伤 高能量损伤 老年患者发生股骨颈骨折的特点 骨质疏松 是老年人骨骼衰老的表现 骨质疏松使骨质逐步丧失 由于骨质疏松 丧失了合乎力学原理的骨小梁工程结构 对压力和张力的承受能力明显降低 以致骨质脆弱 只要
4、有轻微的外力 就能引起骨折 年龄60岁以上 由于年老体弱 且伴有一系列的慢性疾病 如糖尿病 冠心病 高血压 慢性气管炎等 骨折后长期卧床 极易引起严重的并发症 如肺炎 血管栓塞 脑血管意外 褥疮等 这些并发症不但影响骨折的愈合 甚至还会威胁病人的生命 老年人应积极参加户外活动 多晒太阳 要设法增进食欲 必要时 适当的补充维生素D和钙剂 以防止由于维生素D和钙的缺乏 而引起骨质疏松 股骨颈骨折分类 按骨折线部位分类按X线表现分类按移位程度分类 按骨折线部位 头下型 经颈型 基底型 骨折类型及移位 骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头却学坏死的可能性也越大 按骨折线部位分类特点 头下
5、骨折 股骨头仅有小凹动脉很少量的供血 致使股骨头严重缺血 发缺血坏死的机会很大 宜关节置换经颈骨折 骨折线位于股骨颈中部 股骨头亦有明显供血不足 易发生股骨头缺血坏死 或骨折不愈合 基底骨折 骨折线位于股骨颈与大 小转子间连线处 在关节囊外 由于有旋股内 外侧动脉分支吻合成的动脉环提供m循环 对骨折部血液供应的干扰较小 骨折容易愈合 按移位程度 Garden分类 型 不完全骨折骨完整性仅有部分出现裂纹 型 完全骨折 无移位 型 完全骨折 部分移位且股骨头与股骨颈有接触 型 完全骨折 完全移位 骨折类型及移位 股骨颈骨折的特征 畸形 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形 疼痛 髋部除有自发疼痛外 移动
6、患肢时疼痛更为明显 叩击患肢足跟部或大粗隆部时 髋部也感疼痛 在腹股沟韧带中点下方常有压痛 肿胀 多系囊内骨折 骨折后出血不多 局部肿胀不明显 股骨颈骨折的诊断 外伤史 跌倒摔伤史老年髋部疼痛伴活动受限 以女性为多临床症状及特征影像学检查X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI 隐匿性骨折 X线表现 股骨颈骨折治疗非手术治疗 中医中药治疗早期活血花淤 消肿止痛 中期舒筋活络 补养气血 后期补益肝肾 强壮筋骨 有症状 体征 但X线片阴性者 卧床2W后复查 病人或家属拒绝手术者 具有多系统并存症的老年患者 不能耐受手术者 儿童Garden 型骨折患者 采用穿丁字鞋 皮牵引或骨牵引 保持伤
7、肢外展中立位等治疗方法 股骨颈骨折的治疗手术治疗 中空螺钉内固定术 Garden 型骨折 儿童除外 闭合复位中空螺钉内固定术 Garden 型骨折 青壮年 儿童Garden 型骨折 切开复位 中空螺钉内固定带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植 青壮年股骨颈骨折 双极人工股骨头置换术 高龄或体弱患者 预期生存期不长的 在5 10年以内 无手术禁忌证的Garden 型骨折患者 股骨颈近端严重骨质疏松 难以行内固定或无法满意复位内固定或内固定术后失用者 人工全髋关节置换术 年龄60 75岁的Garden 型骨折患者 75岁以上以半髋置换为主 少数体质良好的老年人也是全髋关节置换的适应证 手术治疗闭合复位内固定内
8、固定 加压式内固定固定牢靠 减少对周围软组织的损伤 减少对股骨头血供的破坏 术后钉子鞋固定 卧床休息 患肢不可负重 屈髋 90 滑动加压螺钉 DHS 加压式内固定 人工股骨头置换 半髋关节 人工全髋关节置换 全髋关节 并发症 股骨头坏死 股骨头坏死是股骨头血供中断或受损 引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复 继而导致股骨头结构改变 股骨头塌陷 关节功能障碍的疾病 股骨头坏死 ONFH 又称股骨头缺血性坏死 AVN 是骨科领域常见的难治性疾病 ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类 前者主要是由股骨颈骨折 髋关节脱位等髋部外伤引起 后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒 股骨头坏死的治疗 保
9、守治疗一 保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛 但不提倡使用轮椅 二 药物治疗适用于早期 0 I II期 ONFH 可采用非类固醇消炎止痛剂 针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗 阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷 扩血管药物也有一定疗效 三 物理治疗包括体外震波 高频电场 高压氧 磁疗等 对缓解疼痛 促进骨修复有益 髋关节后脱位的症状 一 患髋关节肿胀剧痛 不能活动或站立 二 患肢呈屈曲 内收 内旋畸形 膝关节靠在对侧大腿上 患肢短缩 又称 粘膝征 阳性 三 腹股沟部触诊有空虚感 在髂骨翼部 髂骨部脱位 或坐骨部 坐骨部脱位 可触及移位的股骨头 四 患肢呈 弹性固定 位 五 大转子位置上移
10、 全髋置换术后的并发症常见的 消化道应激性溃疡心肌梗塞和心衰是危及生命的最常见并发症 脂肪栓塞并不少见 多为一过性 但严重的会引起呼吸系统衰竭 导致病人死亡 血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡 应注意预防 全髋置换术的平均死亡率约为1 左右 多数因上述全身并发症所致 全髋置换术后的并发症 血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症 是术后3个月内最常见的致死原因 占全髋术后死亡患者的比例超过50 全髋术后静脉血栓发生率可达40 70 有2 会发生严重的并发症 因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要 预防方法包括物理方法和药物治疗 选择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小
11、早期活动能降低血栓发生率 术后病人麻醉效果一过 就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动 外用持续气动加压靴和组部静脉丛加压装置应用的较少 弹力袜可能有预防血栓形成的作用 笔者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高 以达到膝部为宜 并且一定要双侧下肢同时应用 目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓 常用的药物包括 化法令 低分子肝素和阿司匹林 全髋置换术后的并发症 感染 急性关节感染病人 体温和白细胞计数检查通常增高 而慢性感染病人体温和血常规检查常常是正常的 诊断意义不大 血沉和C反应蛋白对诊断和治疗监测意义较大 如果血沉和C反应蛋白均升高应 如除外其他引起二者升高的因素 如类风湿
12、强柱 应激等 则应高度怀疑为感染 目前降钙素原更可靠细菌培养是确定感染的金标准 全髋置换术后的并发症 髋关节置换不等长非常常见 病人对此也非常在意 肢体被延长的危险可以通过仔细的术前测量和一些术中测量方法加以避免 疼痛常常是大多数关节感染病人的主要临床表现 如果病人术后持续疼痛 休息时也疼痛 医生一定要高度怀疑病人为关节感染 如果同时出现发热 血沉和CRP升高 X线有松动迹象 应停用抗生素3周进行髋关节穿刺培养检查 术前 术后 假体松动 术后5年 术后3年 术后3个月 术后1年 术后2年髋臼松动 术前 翻修术后 THR术后脱位 假体断裂 术后2年断柄 术后 静脉血栓VTE 现代医学研究现状任何
13、引起静脉损伤 静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素 其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一 根据Virchow理论 人工全髋关节置换术后DVT的形成因素有 静脉损伤 手术患者高龄 血管弹性差 术中患肢长时间的被动体位 过度旋转和牵拉 血管受损 术后静脉内输人刺激性强的药物 静脉内膜损伤 激活凝血酶 血小板集聚 静脉血流停滞 术前关节损害 术后切口疼痛 肢体活动减少 丧失肌肉的舒缩动作 降低静脉血流的驱动力 使血流停滞 静脉血高凝状态 手术创伤可引起血小板反应性改变 使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少 合并高龄患者多器官的生理性退变和器质性病变 造成血液高凝状态 此外 术前禁食
14、水 手术麻醉 术中 术后失血 失液 假体内置物热聚合反应等 均可引起DVT 静脉血栓VTE 基本预防措施 1 手术操作尽量轻柔 精细 避免损伤静脉内膜 2 规范使用止血带 3 术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍 4 对患者进行预防静脉血栓知识教育 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作 5 术中和术后适度补液 多饮水 避免脱水而增加血液黏度 6 建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血糖及控制血脂等 静脉血栓VTE 物理预防措施物理预防是指利用机械性原理促使下肢静脉血流加速 避免血液滞留 降低术后下肢DVT发病率 一般与药物预防联合应用 在充血性心力衰竭 肺水肿 腿部严重
15、水肿 下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎 局部情况异常 腿部严重畸形时禁用物理预防措施 静脉血栓VTE 足底静脉泵足底静脉泵的原理是模拟人体足底的生理静脉泵系统 利用腿套中的四个腔 定向顺序充气加压 使静脉回流速度加快 从而使单向开放的静脉瓣完全开放 防止静脉瓣和静脉窦的血流瘀滞 预防DVT 降低对生命具有潜在威胁的静脉血栓形成的发病率 辛海霞等报道早期应用足底静脉泵不会引起术后出血量的增加 因此在术后确认无下肢DVT时 应尽早应用足底静脉泵 静脉血栓VTE 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 GCS 是今年来预防DVT发生的一种新型机械性预防手段 其作用在于 加压浅静脉 使血流更多的分流深静脉回流
16、 减少下肢静脉泵及整体静脉血容量 使腿部静脉血流加快 同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除 GCS与传统弹力绷带相比 由于其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减 因此更利于下肢静脉血回流 宁宁等研究GCS预防髋关节置换术后DVT的临床疗效 认为髋关节置换术后常规使用GCS值得推广 静脉血栓VTE 3 3 间歇充气加压装置间歇充气加压装置 IPC 能加速下肢静脉的血流速度 改善静脉的血液淤滞状态 在降压阶段能充分回流 并由于周期性加压减压的机械作用 使血流通过远端肢体的深静脉系统 从而促进下肢血液循环 同时侧增强血液系统的纤维蛋白溶解活性 改变血液的高凝状态 有效防止血栓形成 SilbersackY等比较研究了IPC和GCS的预防效果 得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者 并且在人工全髋关节置换手术中更能预防有高危险性的近端DVT VTE药物预防 普通肝素 通过干扰凝血过程的多个环节 抑制凝血酶和Xa因子的活性低分子肝素 普通肝素的短链剂 它通过与抗凝血酶 结合而发挥其抗凝作用 对凝血因子Xa的抑制作用强 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂 减少凝血酶产生和纤维蛋白
