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1、老年植物人状态伴多发疾病截肢手术麻醉处理一例报告天津中医药大学附属南开中医院麻醉科 300102 朱岩摘要：本例患者，女，76岁，重约35kg。患有右下肢动脉硬化闭塞症、右足坏死；脑梗死；原发性高血压；冠心病、缺血性心肌病；坠积性肺炎；营养不良性贫血；肾功能不全等多种疾病。于半年前发生脑栓塞昏迷至今。鼻饲进食，大小便失禁。无褥疮、泌尿系感染等并发症，检查对光反射、声觉、痛觉存在。拟在全身静脉麻醉下行“右踝关节离断截肢术”。心电检查：一度房室传导阻滞。血压：170/100mmHg，心律：115/分，呼吸：20/分，体温：37.1，血氧饱和度94%。异丙酚50mg缓慢静脉推注行麻醉诱导，术中静脉小
2、剂量、间断追加异丙酚维持麻醉，共使用异丙酚120mg。术中血压平均维持于125-140/65-85mmHg，心律：90-105/分， 呼吸：14-20/分，血氧饱和度98% 。术中出血50ml，静脉输液500ml。手术1小时45分钟，麻醉1小时55分钟。术毕清醒送返病房。讨论 “植物人状态”是大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等导致的长期意识障碍。表现为病人对环境毫无反应，丧失对自身和周围的认知能力；能吞咽食物、入睡和觉醒，但完全失去生活自理能力；能保留新陈代谢等躯体生存的基本功能；有自主呼吸，脉搏、血压、体温可以正常，但无任何言语、意识、思维能力。是昏迷状态，有时能睁眼环视，貌似清醒，故又有“清
3、醒昏迷”之称。 “老年化”使人体各组织、器官渐进性萎缩、纤维化和弹性丧失，导致了各系统、器官储备功能的减退，使病人对手术麻醉的耐受程度下降。如肝脏对药物的代谢力下降。肾对药物的代谢产物清除延缓。基础代谢率降低，体温调节能力下降，易致苏醒延迟、寒战等全麻并发症的发生。该患有冠心病等多种疾病，营养不良，体质较差，对麻醉的耐受力极低，不能耐受对身体影响较大的麻醉；而“植物人状态”和老年化使病人对疼痛的反应下降；右下肢动脉硬化闭塞症致足部感觉神经受损，使疼痛传导受阻；该手术只要求镇痛好，无须肌松。可选用起效快、体内代谢迅速，对病人影响小的静脉麻醉。术中不定时、小剂量、间断追加麻醉药维持麻醉，手术两小时
4、，仅用异丙酚120mg。术中病人生命体征平稳，降低了麻醉并发症的发生可能。结论：对于“植物人状态”合并多种老年性疾病患者的手术麻醉选择，应选用对病人的循环、呼吸等系统影响最小的麻醉方法，尽量减少麻醉药用量和用药品种。以保证病人手术安全，减少麻醉并发症的发生。关键词：老年 植物人 麻醉患者，女，76岁，体重约35kg。该患因右下肢动脉硬化闭塞症、右足坏死、脑梗死恢复期（偏瘫、植物状态）；原发性高血压3级（极高危）；冠心病；缺血性心肌病（心功能2级）；坠积性肺炎；营养不良性贫血；肾功能不全等多种疾病，于一个月前入住本院。该患于一年半前患脑栓塞，导致右侧偏瘫卧床。神志清晰、口齿不清、饮食正常、大小便
5、失禁。并于半年前再次发生脑栓塞，导致昏迷至今。经3个月的内科治疗，现在部分生理功能恢复。亲人呼唤情绪有波动，痛哭并伴有心率加快、血压升高等反应。因进食易呛咳，昏迷以来一直给予鼻饲进食。无褥疮、泌尿系感染等长期卧床并发症。该患近3个月以来，因右下肢动脉硬化闭塞症，导致右足逐渐缺血、坏死。为防止右足坏死加剧，继发感染，拟在全身静脉麻醉下行“右踝关节离断截肢术”。 检查对光反射、声觉、痛觉存在。术前心电检查：一度房室传导阻滞，实验室检查：血象 WBC：17.4109 血糖： 9.6mmol/L 血钠：126mmol/L CO2 ：14.8。入室后监测生命体征：血压：170/100mmHg，心律：11
6、5/分，呼吸：20/分，体温：37.1，血氧饱和度：94%。给予面罩吸氧后，血氧饱和度升至98%.。开放静脉，给予乳酸钠林格液缓慢静点。术前清创消毒时病人表情痛苦，哭叫。即给予异丙酚50mg静脉缓慢推注行麻醉诱导，病人入睡后继续清创，并开始手术。给药五分钟后病人血压由170/100 mmHg降至125/65mmHg，心律由115/分降至90/分，呼吸也由20/分降至14/分。给予加快输液速度，十分钟后血压升至135/75 mmHg。术中病人各项生命体征平稳，血压平均维持于125-140/65-85mmHg，心律：90-105/分， 呼吸：14-20/分，血氧饱和度98% 。术中根据手术需要和病
7、人情况，采用静脉小剂量、间断追加异丙酚维持麻醉。异丙酚给药3次，其中30mg一次，20mg两次，麻醉全程共使用异丙酚120mg。手术使用电刀止血，故术中出血很少，估计出血50ml。术中静脉输液共500ml，其中乳酸钠林格液350ml，聚明胶肽150ml。手术顺利，共耗时1小时45分钟。麻醉时间1小时55分钟。术毕5分钟呼唤病人睁眼，观察20分钟，生命体征平稳，送返病房。讨论 “植物人”在国际医学界的定义是“持续性植物状态（persistent vegetative status简称PVS）。所谓植物生存状态常常是因颅脑外伤或其他原因，如溺水、中风、窒息等大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等导致的长
8、期意识障碍，表现为病人对环境毫无反应，完全丧失对自身和周围的认知能力；病人虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力；能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育； PVS患者有自主呼吸，脉搏、血压、体温可以正常，但无任何言语、意识、思维能力。这种“植物状态”是一种特殊的昏迷状态。因病人有时能睁眼环视，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之称。一般持续昏迷超过12个月以上被定义为“植物人”。本例患者昏迷后，经近3个月的内科治疗，逐渐恢复对光反射和声觉、痛觉，亲人呼唤情绪亦有波动，痛哭并伴有心率加快、血压升高等反应。但无任何言语、意识、思维、对自身和周围环境的认
9、知、生活自理等能力。只是昏迷时间不到一年，但仍可认为是“植物人状态”。WHO规定65岁以上为老年人，而一般老年人随年龄增长，各器官、系统发生“老年化”。“老年化”易造成人体各组织、器官的渐进性萎缩、纤维化和弹性丧失，导致了各系统、器官的储备功能的减退，使病人对手术麻醉的耐受程度下降。如神经系统功能减退导致记忆、感官、反应能力下降；心肌弹性减退可导致心脏排血量、输氧能力下降；动脉硬化使心脏调节血压、心率的能力下降，最终削弱了循环系统的应急能力；由于呼吸系统的支气管变窄、硬化、肺泡弹性减弱等原因，导致了易患老年性肺气肿、慢性肺堵塞性病、呼吸困难和低氧血症等疾病；另外，老年的肝细胞减少，肝体积缩小，
10、使肝脏对药物的代谢能力下降。肾小球滤过率和肾小管排泄能力的下降，又使肾对药物的代谢产物清除延缓；内分泌方面老年人胰岛功能减退；由于老年人基础代谢率降低，使机体产热少，体温调节能力也下降，易致苏醒延迟、寒战等全麻并发症的发生。本例病人患有高血压、冠心病、肾功不全等多种老年病，又由于鼻饲进食的食物单调，导致营养不良，体重仅有35kg，使病人对麻醉的耐受力极低。而为防止足部坏死加剧导致感染，截肢手术又势在必行。故病人身体状况不能耐受全麻等对身体影响较大的麻醉方式；而“植物人状态”和老年化使病人对疼痛的反应下降；又由于右下肢动脉硬化闭塞症导致的足部周围运动和感觉神经受损，使疼痛传导受阻；而截肢手术也无
11、须肌松，只要求镇痛好等实际情况。为尽量减少麻醉并发症的发生，我们选用了起效快、体内代谢迅速，对病人呼吸、循环影响均最小的丙泊酚静脉麻醉配合手术，而没有采用目前常用于老年麻醉的芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉。由于我们采取了根据术中病人意识、血压、脉搏来综合评估麻醉深度，不定时、小剂量、间断追加丙泊酚的麻醉方法维持麻醉，使将近两个小时的手术，仅用了丙泊酚120mg。不但降低了麻醉用药量，相对于术前的高血压和心动过速，术中血压维持在125-140/65-85 mmHg之间，心律在90-105/分之间波动，使术中病人生命体征也基本平稳，降低了麻醉并发症的发生可能。术中没有使用先进而便于管理的麻醉注射泵，主要是考虑该患肝肾功能不好，麻药在体内的代谢和排泄时间延长，使用注射泵易造成麻醉药物在体内的蓄积，从而导致全麻苏醒延迟。 结论：综上所诉，对于“植物人状态”合并心脏病等多种老年性疾病的患者的手术麻醉选择，应根据病人具体情况，在满足手术对麻醉要求的前提下，选用对病人的循环、呼吸等系统影响最小的麻醉方法，尽量减少麻醉药物的用量和药物使用品种。以期减少麻醉并发症的发生率，保证病人手术安全。
