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1、 第四章麻醉病人的护理 乌鲁木齐阳光妇科医院好不好 麻醉意外致死案例 一位名叫小薇的花季少女 在收到大学录取通知书的前几天 在医院做无痛人流手术时 由于麻醉出现意外 昏迷10天后永别亲人 痛失爱女的家人向医院提出100万元索赔 该院在给小薇家属的书面材料中写道 当天下午5时20分 医院给小薇实行 丙泊酚 静脉麻醉人流手术 5时33分 患者突然出现呼吸抑制 心跳骤停 医生立即按压胸部 进行人工呼吸 给患者吸氧 5时35分 心跳恢复 医院采取脑保护等措施 7时40分 一名主任医师赶赴德阳会诊 麻醉意外致死案例 第二天上午 昏迷中的小薇转院抢救 医院在那份给家属的书面材料中称 考虑到小薇家属的实际困
2、难和从人道主义出发 医院先垫付了34000元费用抢救小薇 28日晚9时15分经抢救无效死亡 麻醉意外致死案例 手术后第三天小薇的家人接到了某大学发给女儿的录取通知书 但一切都晚了 小薇的母亲叶小凤告诉记者 女儿与男友已同居 双方父母都同意这门亲事 出事前 女儿没有告诉她要做人流手术的事 女儿死后 在家属的强烈要求下 医院才复印了病历给家属 据天津一家大医院的专家从病历上分析 出现呼吸 心跳停止时 医师未及时发现 仍在继续手术 以致病人的麻醉意外不可恢复 丙泊酚注射液 适应症 本品是适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉药 也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静 也可用于麻醉下实行无痛人工流产手
3、术 理想麻醉要求 安全无痛精神安定适当肌松 第一节麻醉方法 一 全身麻醉吸入麻醉气管插管密闭通路静脉麻醉 静脉注入麻醉药 操作简便见效快 但可控性差 通常与吸入麻醉复合使用 又称复合麻醉 临床全麻多属复合麻醉 二 椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻经腰L3 L4或L4 L5间隙给药半身麻醉效果适用范围 手术时间2 3小时内的下腹部 盆腔 会阴部及下肢手术 缺点 生理干扰较大 易致低血压 硬脊膜外腔阻滞麻醉硬膜外麻醉节段范围内麻醉应用范围较广 横膈以下腹部腰部下肢手术 优点 生理干扰轻 抑制神经少 可连续麻醉 缺点 操作不慎进入蛛网膜下腔有致命危险 三 局部麻醉表面麻醉 涂于粘膜表面 眼 鼻
4、咽喉 气管 尿道等 丁卡因 利多卡因 局部浸润麻醉 注入手术区组织内 区域阻滞麻醉 注入手术区周围 神经干 丛 阻滞麻醉 注入神经干 从周围 如臂丛阻滞 颈丛阻滞 第二节麻醉前护理 一 病人评估1 掌握病人的病情 主要疾病 伴随疾病 重要器官功能 体液失衡情况以及既往病史等2 了解病人心理状况3 评估病人对麻醉和手术的耐受力常用 国际通用ASA分类法 一 提高麻醉耐受力1 纠正生理紊乱 去除潜在疾病诱发因素 2 治疗现存的疾病 3 与病人交谈消除顾虑 取得配合 4 与家属进行交谈 说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题 征得家属同意后 双方签字认同 二 护理措施 一般护理 为了防止术中呕吐物误吸阻塞
5、呼吸道1 择期和限期手术 禁食12小时 禁饮4小时 2 急症手术 尽早禁食和禁饮并加以注意 3 戒烟 改善呼吸功能 协助排痰 病情观察 生命体征 血压 呼吸 心率 发热 原发病情况 是否平稳 能否手术 血压血糖范围如何 其他 月经 义齿等 麻醉配合 控制相关疾病 血压 180 100mmHg 空腹血糖 8 3mmol L 尿糖 尿酮体 局麻药过敏试验 麻醉前用药 用药目的稳定病人情绪加强麻醉效果减少麻药的毒副作用 抑制分泌和一些反射 使麻醉过程平稳 1 巴比妥类 有镇静 催眠和抗惊厥作用 并能防治局麻药毒性反应 故为各种麻醉前常用药物 一般用苯巴比妥钠0 1g 成人剂量 麻醉前30分钟肌内注射
6、 2 阿片类镇痛药 能与全麻药起协同作用 从而减少麻药用量 于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作 椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应 于局麻前使用 可强化麻醉效果 成人常用哌替啶50 100mg肌内注射 或吗啡5 10mg皮下注射 因有抑制呼吸中枢的副作用 尤其是吗啡副作用更明显 故小儿 老年人应慎用 孕妇及呼吸功能障碍者禁用 3 抗胆碱药 抑制腺体分泌 有利于呼吸道通畅 还能抑制迷走神经兴奋 避免术中心动过缓或骤停 全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物 由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显 故甲状腺功能亢进症 高热 心动过速等病人不宜使用 而改用东莨菪碱 常用阿托品0 5mg或东莨菪
7、碱0 3mg 麻醉前30分钟肌内注射 4 安定 镇静药 有镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥及中枢性肌松弛作用 还有一定的抗局麻药毒性的作用 成人常用地西洋 安定 5 10g或氟哌利多 氟哌啶 5mg 麻醉前30分钟肌内注射 第三节麻醉后的监测与护理 一 护理评估 一 了解手术过程 二 身体状况评估 1 全身麻醉的并发症 2 椎管内麻醉主要并发症 1 2 椎管内麻醉主要并发症 2 3 局部麻醉并发症 主要类型过敏反应 见于酯类局麻药毒性反应 血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高 用量大 超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富 局麻药吸收过快病人体质差 肝肾功能不良 对正常用量
8、的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高 二 护理措施 一 一般护理1 体位一般术后平卧6小时全麻未清醒病人注意头偏向一侧腰麻病人必须去枕平卧6小时病情平稳者可考虑改为半卧位2 维护体温正常 低温保温 高热降温 3 防止意外损伤 4 饮食早期禁食 禁饮6小时后 根据病情考虑饮食5 吸氧6 其他门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院 二 病情观察 1 意识 精神2 生命体征 心电监护 3 液体出入4 肢体感觉 运动5 其他情况恶心 呕吐头痛尿潴留等 三 治疗配合 1 维持呼吸功能 保持呼吸通畅 呼吸减弱或呼吸困难者继续吸氧必要时辅助呼吸 三 治疗配合 2 维持循环功能心电监护 中心静脉
9、压指导补液 扩容 静脉注射麻黄碱15mg对抗麻醉后低血压 监测尿量 30ml h 3 防治腰麻后头痛4 配合防治局麻药中毒 急救护理 1 一旦发生毒性反应 立即停用 2 保持呼吸道通畅 吸氧3 肌内注射巴比妥类药预防抽搐 重症静脉注射硫喷妥钠 反复惊厥行人工呼吸机 4 低血压用麻黄碱 心率慢用阿托品5 心跳呼吸停止行心肺复苏 预防毒性反应 1 麻醉前使用巴比妥类药 抗组胺类药 2 控制药物麻醉总量 普鲁卡因一次手术不超过1g 利多卡因一次手术不超过0 4g 丁卡因一次手术不超过0 1g 3 局麻药注射之前回抽 防止注入血管 4 加入1 肾上腺素0 3ml 但注意禁忌症 缓解疼痛 镇痛泵 PCA
10、 通过硬膜外导管输入硬膜外腔 或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导 从而减少疼痛 四 心理护理 鼓励病人表达心理感受引导病人调整好心态促进康复 健康指导 麻醉后不适或并发症 一般具有时间性 随着麻药作用消失 可不留任何后遗症 少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解 不必忧虑 注意休息和营养 都能自愈 小结1 全身麻醉的概念及类型 2 全身麻醉前 中 后的护理评估 4 全身麻醉常见并发症的观察与护理 5 术后镇痛的护理措施 思考题1 麻醉前的护理评估包括哪些内容 2 简述麻醉前用药的目的 3 简述各种麻醉药的用药原则及方法 第五章 手术前后病人的护理 围手术期的概念 围手术期病人进入外科病房
11、到手术后康复出院前的这段时期 称为围手术期 手术前期 从病人决定接受手术到将病人送至手术台 手术中期 从病人被送上手术台到病人手术后被送入恢复室 观察室 或外科病房 手术后期 从病人被送到恢复室或外科病房至病人出院或继续追踪 手术的类别 根据疾病种类 时限性及性质分类 急症手术 病情危急 需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术 如外伤性肝 脾破裂和肠破裂等 限期手术 手术时间选择有一定时限 应在尽可能短的时间内做好术前准备 如各种恶性肿瘤切除术 择期手术 可在充分的术前准备后进行手术 如一般的良性肿瘤切除术 手术前护理的重点 在全面评估的基础上 做好必要的术前准备 纠正病人存在及潜在的生理
12、心理问题 加强健康指导 提高病人对手术和麻醉的耐受能力 使手术的危险性减至最低限度 手术前病人的护理 一 一般资料性别 年龄 家族史 既往史 遗传史 生育史 药物治疗史等 二 健康史1 现病史本次发病的诱因 主诉 病情摘要 症状和体征 生命体征和专科体征 等 2 伴随疾病伴随的其它系统如心血管 内分泌疾病等 护理评估 三 身体状况 1 各系统状况和高危因素 1 心血管系统 脉搏速率 节律和强度 血压 皮肤色泽 温度及有无水肿 体表血管有无异常 如有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张 有无手术高危因素 高血压 冠心病 贫血或低血容量 护理评估 2 呼吸系统 胸廓形状 呼吸频率 深度和形态 胸式 腹式呼
13、吸 呼吸运动是否对称 有无呼吸困难 咳嗽 咳痰 胸痛 哮喘或发绀 有无上呼吸道感染有无手术高危因素 肺炎 肺结核 支气管扩张 哮喘 慢性梗阻性肺疾患 肺气肿或吸烟 3 泌尿系统 排尿情况 有无排尿困难 遗尿 尿频或尿失禁 尿液情况 尿液浊度 颜色 尿量及尿比重有无手术高危因素 肾功能不全 前列腺肥大或急性肾炎 4 神经系统 是否有头晕 头痛 眩晕 耳鸣 瞳孔不对等或步态不稳定有无手术高危因素 颅内压增高 意识障碍 5 血液系统 是否有牙龈出血 皮下紫癜或外伤后出血不止有无手术高危因素 出血倾向的疾病 6 其他 有无其他手术高危因素 肝脏疾病 肝硬化 腹水 内分泌疾病 甲亢 糖尿病 营养不良或电
14、解质紊乱等 2 辅助检查 1 三大常规检查 血 尿 粪常规 2 出凝血功能 3 血液生化 包括肝 肾功能 电解质 血糖检查 4 肺功能 5 心电图检查 6 影像学检查3 估计病人手术的耐受能力 1 耐受良好 全身情况较好 无重要内脏器官功能损害 外科疾病对全身影响较小 手术安全性较大 术前只需一般性准备 2 耐受不良 全身情况不良 重要内脏器官功能损害较严重 疾病影响程度广泛 手术损害大或急症手术者 手术安全性小 术前必须准备充分 四 心理和社会支持状况病人心理状态改变的具体表现 1 睡眠形态紊乱 如失眠 2 语言和行为改变 如沉默寡言 易激动 无耐心 易怒或哭泣 3 尿频 食欲下降 疲劳和虚
15、弱感 自我修饰程度下降 4 呼吸 脉搏加快 手心出汗 血压升高等心理状态改变的相关因素 1 担心疾病严重甚至危及生命 2 担心疾病预后及后续影响 3 对手术 麻醉及治疗过程的担忧以及相关知识的未知 不确定 4 担心住院对家庭照顾 子女和老人带来不便 5 对住院费用的担忧 护理诊断与护理目标 1 焦虑 恐惧病人焦虑恐惧减轻或缓解 2 知识缺乏病人具有手术方面的相关知识 3 营养失调 低于机体需要量病人获得足够营养 体重稳定 4 睡眠型态紊乱病人能够得到充足的休息 5 有感染的危险病人未发生感染或感染及时发现和控制 护理措施 心理准备 有效缓解焦虑 加强与病人交流沟通 建立良好护患关系深入浅出讲解
16、疾病及手术治疗相关知识例举成功病例 现身说法及时发现情绪心理变化诱因 对症疏导 生理准备 护理措施 一般准备 1 呼吸道准备 2 胃肠道准备 3 适应性训练 4 皮肤准备 5 饮食和休息 6 其他准备 特殊准备 手术耐受性不良的病人如营养不良 糖尿病 心脏病 肝肾疾病等 目的 改善通气功能和预防术后并发症指导病人深呼吸 有效咳嗽 排痰 有吸烟嗜好者术前2周戒烟 指导胸部手术者腹式呼吸 腹部手术者胸式呼吸 呼吸道感染等疾病 给予有效治疗 1 呼吸道准备 2 胃肠道准备 禁食 禁饮 术前12小时禁食 4小时禁饮必要时胃肠减压 洗胃胃肠道手术前1 2天进食少渣督促排便 开塞露或肥皂水灌肠肠道手术前3天开始做好充分的肠道准备 3 适应性训练 指导床上排尿 排便指导术后翻身指导训练术中体位 4 皮肤准备 目的 清除皮肤上的微生物 减少伤口感染机会 方法 沐浴 更衣 修剪指甲清洁皮肤 剃除毛发动作轻柔 避免刮伤 注意保暖时间 术前2小时为宜 24小时重新备皮 消除引起不良睡眠的诱因保持良好的休息环境提供放松技术减少白天睡眠的次数必要时应用镇静安眠药 5 饮食 休息 加强饮食指导 鼓励病人多摄入营养
