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1、手虎口挛缩的诊断与治疗 周广良组 虎口挛缩征 虎口挛缩征是手外科常见的畸形 病变组织包括皮肤 手内在肌 外来肌腱 骨关节等 使拇指外展 对掌 夹持和握拳功能丧失 导致手的功能严重障碍 是手外科临床治疗的重要研究课题 病因和病理 虎口挛缩的病因可分为先天性 外伤性和医源性3种 先天性虎口挛缩的发病机制尚不清楚 Weckesser认为系基因缺陷所致 有较多的家族遗传性 常合并其他手指或下肢的畸形 临床表现为拇指屈曲内收紧贴于手掌侧 病理可见虎口皮肤 鱼际筋膜 掌腱膜 大鱼际肌及第一腕掌关节囊等多种组织的挛缩 其挛缩的程度和范围较大 常伴有拇伸肌腱的缺损 因此大鱼际肌的挛缩或纤维化和拇伸肌腱的缺损或
2、发育不全为本病的直接原因 而皮肤 筋膜 关节囊的挛缩是继发性病变 其重要特点是局部血运正常 虎口皮肤有弹性 适于做游离植皮或局部皮瓣转移修复虎口 医源性虎口挛缩见于药物注射 针灸 不正确手术切口和长时间包扎外固定等 其病理改变多为拇收肌 第一掌骨间背侧肌的出血 肿胀和坏死导致肌肉纤维化和挛缩 继发皮肤 筋膜的挛缩 因此局部血运 皮肤质地 弹性和滑动范围均较好 可利用虎口皮肤行多Z字成形或四边Z字皮瓣转移术矫正 严重者行局部皮瓣转移修复 手外伤是虎口挛缩的主要病因 直接造成虎口皮肤 大鱼际肌 肌腱直至骨的缺损 坏死 感染 瘢痕形成 导致虎口挛缩 此类损伤性质重 范围广 矫正的组织多 多需同时修复
3、多种组织 临床多采用远隔部位组织进行修复 骨筋膜室综合征导致手内在肌的缺血坏死 晚期肌肉的纤维化和瘢痕化 发生虎口挛缩和骨间肌挛缩 此类挛缩由于虎口皮肤条件较好 挛缩程度较轻 往往局部皮瓣转移修复 拇指处于掌侧外展位或被动牵拉最宽位进行测量拇指指间关节纹尺侧点和示指掌指关节纹桡侧点之间的距离正常虎口距离 轻度 与健侧比相差1 3以内 中度 与健侧比相差1 3 1 2 重度 与健侧比相差 1 2 临床分度 虎口挛缩的治疗 虎口挛缩是手部常见的损伤 只要手部外伤患者注重虎口部的功能锻炼 许多虎口挛缩是可以预防的 轻度虎口挛缩可通过功能锻炼而获改善 对中度 重度虎口挛缩应以手术治疗为主 虎口挛缩的手
4、术方法很多 尤其近年来随着显微外科技术的普及和新型皮瓣不断被开发利用 虎口的修复方法亦不断更新和成熟 以达到虎口外形的美观和功能的完善 手术方法 1 对仅有线性瘢痕或医源性虎口挛缩 以瘢痕延伸方向为轴 行多个 Z 字切口 从深筋膜层掀起皮瓣后 适当交互位置缝合 达到松解目的 遗留有暴露创面者 取断层皮片植皮覆盖 Z字成形 2 对皮肤及皮下组织瘢痕挛缩 但瘢痕范围未超过掌骨基底且支配拇指的手内 外在肌动力完好者 彻底切开瘢痕后 行局部皮瓣 带蒂皮瓣或者游离皮瓣治疗 3 对皮肤 皮下组织广泛瘢痕伴肌动力部分丧失者 清除瘢痕后 用小指固有伸肌腱或尺侧腕屈肌腱移位重建拇外展 对掌功能 再设计带蒂皮瓣或
5、游离皮瓣修复虎口 4 对伴有第一 第二掌骨夹角过小者 若第一腕掌关节功能尚存在 则在充分松解虎口区瘢痕后 用弹性克氏针弯曲塑形固定开大的虎口 若第一腕掌关节功能丧失 则取一髂骨块置于第一 第二掌骨间 固定开大的虎口 再用皮瓣覆盖创面 案例1 案例2 小结 1 拇指功能占全手功能的50 其功能的正常发挥 必须以良好的虎口结构为基础 而虎口区外形 功能的完好体现在三个方面 皮肤及皮下组织的良好延伸性 稳健有力的肌动力系统 正常的骨结构关系 当外部暴力作用于手时 会造成不同范围 不同层次的损伤 严重的创伤如处理不当 其愈合后会遗留不同程度的瘢痕 虎口松解时应针对各层次的挛缩而行相应松解 即从皮肤开始
6、 向深层逐层松解 由于松解瘢痕时创面有大量弥漫性渗血 在松开止血带后 应充分结扎活动性出血 再用温热生理盐水纱布敷压创面 于创腔内放置橡皮条引流 至术后渗血明显减少 一般约36小时 2 虎口区瘢痕彻底松解后 创面的软组织覆盖是决定松解效果的另一大因素 在对虎口挛缩患者进行手术前 应对每一例的挛缩程度 范围都要有充分的估计 从而可针对皮肤 肌性结构及骨性结构的异常 分别处理 3 严重虎口挛缩 大鱼际肌 骨间肌皆受累及 将瘢痕组织彻底清除后 第一 第二掌骨间会遗留一个较大空腔 若没有组织充填 极易潴留血肿 日后血肿机化将形成新的粘连 且虎口的动力肌结构失常 在重建虎口时 需同时修复该两方面 4 虎口的完好结构是拇指发挥正常功能的基础 在处理累及虎口的严重手部创伤时 应时刻注意防止各种可能导致虎口挛缩的情况发生 术中切口应沿皮纹方向延伸 清创及止血彻底 引流充分 术后用石膏将拇指固定于虎口开大的功能位 都可以从一定程度上减少虎口挛缩的发生率 对已经发生的虎口挛缩 要认真分析其挛缩的范围和程度 针对不同类型采用相应的皮瓣修复及肌 骨骼动力重建 可以获得满意的虎口功能 谢谢
