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1、缺血性脑卒中的联合降脂 强效降脂心脑血管获益 世界银行报告 2011 7 5 创建健康和谐生活遏制中国慢病流行 横向对比 中国慢病防控需要奋起直追 http www worldbank org research 2011 07 14639951 toward healthy harmonious life china stemming rising tide non communicable diseases 中国的中风死亡率是日本 美国和法国的4 6倍 中国和部分国家主要慢病死亡率 每十万人 比较 在中国慢病防控中 卒中防治至关重要另一项最新研究 Circulation 2011 124 3
2、14 323 脑卒中死亡率 冠心病死亡率 WHO疾病负担项目 包括全球192个国家 中国卒中死亡率占总死亡的19 9 中国冠心病死亡率占总死亡的8 0 KimAS etal Circulation2011 124 314 323 INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例 其中81 来自于东南亚 印度及非洲等中低收入国家和地区 10个可控危险因素解释了90 卒中风险 O DonnellM etal Lancet2010 376 112 23 卒中防治现状 卒中防治现状 Farzadfarf etal Lancet2011 377 578 86 比尔及梅林
3、达 盖茨基金会和WHO提供资金覆盖199个国家和地区 年龄 25岁成人数据来源于已经发表和尚未发表的健康状况调查和流行病学研究 National regional andglobaltrendsinserumtotalcholesterolsince1980 systematicanalysisofhealthexaminationsurveysandepidemiologicalstudieswith321country yearsand3 0millionparticipants Lancet2011 377 568 77 National regional andglobaltrends
4、insystolicbloodpressuresince1980 systematicanalysisofhealthexaminationsurveysandepidemiologicalstudieswith786country yearsand5 4millionparticipants 大规模研究评估1980 2008年全球胆固醇 血压水平流行趋势 血压流行趋势 Lancet2011 377 568 77 以中国为主的东亚地区与全球血压水平下降趋势一致 男性 女性 东亚 东亚 每10年 0 3mmHg 每10年 0 5mmHg 胆固醇流行趋势 每10年 0 08mmol L 每10年
5、0 09mmol L 男性 女性 东亚 东南亚 太平洋地区 东亚 东南亚 太平洋地区 以中国为主的地区与全球趋势背道而驰 Farzadfarf etal Lancet2011 377 578 86 中国卒中患者降脂类药物应用远远不够 中国流行病学杂志2010 31 8 925 928 HPS2 THRIVE研究 于2007 6至2007 12在10座城市的39家三级医院中对符合条件的缺血性脑卒中患者 N 5 585 利用电子问卷进行调查 二级预防用药情况 LDL C每降低10 卒中相对风险下降15 6 荟萃分析 系统性回顾及荟萃分析纳入2003年8月前发表的关于他汀药物的所有随机试验 评估他汀
6、对预防卒中和降低LDL C的作用 一项系统性回顾及荟萃分析纳入2003年8月前发表的关于他汀药物的所有随机试验 评估他汀降低LDL C对预防卒中的作用 结果显示了LDL C降幅与卒中相对风险之间的关系 LDL C每降低10 卒中相对风险即下降15 6 而且LDL C降低与卒中减少的关系具有统计学显著性差异 AmarencoP etal Stroke2004 35 12 2902 2909 为什么要强调对于缺血性卒中或TIA的降脂治疗呢 2011AHA ASA卒中二级预防指南推荐 1 FurieKL etal Stroke2011 42 227 276 2 SaccoRL etal Stroke
7、2006 37 577 617 3 NCEPATPIII JAMA2001 285 19 2486 2497 有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者LDL C降幅应 50 或LDL C 1 8mmol L 70mg dL 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA患者 为达到最佳疗效 合适的靶目标是LDL C下降 50 或LDL C 70mg dL a B FurieKL etal Stroke 2011 42 00 00 首次提出LDL C降幅 50 概念 推荐使用具有强化降脂效果的他汀 有动粥证据 LDL C 100mg dL 无已知CHD的缺血性卒中 TIA患者使用具有强化降脂作用
8、的他汀 I B 2011AHA ASA卒中二级预防指南推荐 2011ESC EAS血脂异常防治指南推荐缺血性卒中患者LDL C降幅应 50 或 1 8mmol L 70mg dL EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention32 14 1769 1818 2011欧洲心脏学会和欧洲动脉粥样硬化学会 ESC EAS 血脂异常防治指南提出了更严苛的降脂目标 该指南将缺血性卒中以及超声诊断颈动脉斑块的患者纳入心血管极高危人群 其LDL C降幅应 50 或 1 8mmol L 70mg dL I类 A级证据 2010对强化治疗干预动粥进程的探索 1997
9、 1 1 2007 12 30在卒中预防 动脉粥样硬化研究中心 SPARC 就诊的患者 包括卒中 TIA或症状性颈动脉狭窄等 n 4378 入选患者 控制危险因素达标 强化治疗稳定 逆转斑块 1997年 2003年 2007年 干预方法 所有患者每年进行颈动脉斑块总面积 TPA 测量TCD监测颈动脉斑块微栓子 J DavidSpence etal Stroke 2010 41 00 00 不管LDL C是否达标 直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展 加用依折麦布10mg 如斑块继续进展 加用烟酸或非诺贝特 强化治疗方案 降脂 针对斑块依然进展的患者进行强化 有血管性疾病的患者确保使用AC
10、EI或ARB 除非有禁忌症 血压不能达标者 依据其肾素 醛固酮特点给予个体化治疗 降压 有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者 加用二甲双胍或吡格列酮 降糖 所有患者都用抗血小板治疗 未根据斑块情况调整用量 抗血小板 J DavidSpence etal Stroke 2010 41 00 00 以动粥斑块为靶目标进行强化治疗斑块进展率迅速降低甚至逆转 J DavidSpence etal Stroke 2010 41 00 00 控制危险因素为目的 治疗斑块为目的 颈动脉斑块进展 cm2 SE 斑块进展率迅速降低 斑块进展率大幅增加 以动粥斑块为靶目标进行强化治疗斑块进展患者大幅减少 控制危险因素为目
11、的 治疗斑块为目的 斑块进展患者大幅减少 斑块进展患者增加 斑块进展患者百分比 J DavidSpence etal Stroke 2010 41 00 00 以治疗动粥为目标强化治疗后TCD检测到微栓子的患者比例显著减少 治疗斑块为目的 2003年 控制危险因素为目的 TCD检测到微栓子的患者比例 P 0 001 12 6 3 7 2000年 2007年 JDSpence etal ArchNeurol 2010 67 2 180 186 以治疗斑块为目的显著提高无事件存活概率 JDSpence etal ArchNeurol 2010 67 2 180 186 事件包括 卒中 MI 死亡
12、CEA 0 200 400 600 800 P 0 001 2003年后以治疗斑块为目的 2003年前以控制危险因素为目的 时间 天 1 00 0 95 0 90 0 85 0 80 0 75 0 70 患者无事件存活概率 研究结论和启示 卒中治疗过程中 强化治疗干预动粥进程可显著逆转斑块 减少颈动脉微栓子并显著改善预后积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大 临床中应关注动脉粥样硬化 积极进行血管检查寻找斑块证据以治疗动脉粥样硬化为目标 给予患者足够的治疗 启示 Nichollsetal AmJCardiol2010 105 69 76 DoseLDL CHDL C mg nLSM cha
13、ngenLSM changefrombaselinefrombaseline 瑞舒伐他汀5668 38 86705 51011650 44 1116906 1203551 49 535547 0402981 54 729937 9阿托伐他汀107804 35 578374 5203896 41 439083 5401324 46 213242 4802070 50 220722 3辛伐他汀10165 27 41654 2202923 33 029295 040542 38 95485 080478 45 04795 3 常规剂量他汀治疗难以降低LDL C达50 LDL C和HDL C水平改变的
14、百分数 他汀剂量增加 进一步降低LDL C有限 KnoppRH NEnglJMed 1999 341 7 498 511 SteinE AmJCardiol 2002 89 5A 50C 57C 降低6 0 10 30 50 80 他汀剂量 mg LDL C降低 他汀 6原则 20 40 70 60 进一步降低约18 的LDL C 8倍剂量 8倍剂量 降低6 降低6 他汀剂量倍增 不良反应倍增 AMJCardiol2006 97 44C 51C 他汀单药治疗的局限性 大剂量他汀单药治疗显著增加出血性卒中风险 SPARCL研究亚组分析结果显示 阿托伐他汀80mg治疗显著增加出血性卒中风险 致命及
15、非致命性卒中 安慰剂 缺血性阿托伐他汀 缺血性安慰剂 出血性阿托伐他汀 出血性 缺血性 HR0 79 0 66 0 95 出血性 HR1 68 1 09 2 59 随机化后时间 年 缺血或出血性卒中发生率 GoldsteinLB etal Neurology2008 70 2364 2370 大剂量阿托伐他汀或瑞舒伐他汀显著升高HbA1c水平 大剂量他汀增加糖尿病风险 2012年2月28日 美国FDA要求所有他汀类药物在说明书上增加关于 服用他汀类药物可能增加新发糖尿病和使糖尿病控制恶化 的警告2012年11月20日 中国SFDA发布药品不良反应信息通报 第51期 警惕他汀类药品血糖异常不良反
16、应及与HIV蛋白酶抑制剂的相互作用 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm293101 htm 胆固醇的两大来源 合成与吸收 和肝外组织摘自ChampePC HarveyRA InBiochemistry 2nded Philadelphia LippincottRaven 1994 GlewRH InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations 5thed NewYork Wiley Liss 2002 728 777 GinsbergHN GoldbergIJ InHarrison sPrinciplesofInternalMedicine 14thed NewYork McGraw Hill 1998 2138 2149 ShepherdJEurHeartJSuppl2001 3 supplE E2 E5 HopferU InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations 5thed NewYork Wiley Liss 2002 1082 1150
