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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性脑卒中 包括TIA 脑血栓形成 脑栓塞 一 短暂性脑缺血发作 TIA 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑 或视网膜 功能障碍 临床症状在24小时内完全消失 不遗留神经功能缺损症状和体征 影像学 CT MRI 检查无责任病灶 TIA是由动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征 1 发病机制 1 微栓子学说 2 在颅内动脉严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 3 血液黏度增高 如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病
2、有关 4 无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉 锁骨下动脉盗血也可引发 TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群 应予高度重视 二 脑梗死脑梗死是指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因 1 发病机制及治疗的靶点 高血糖 高血压 高血脂 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血栓形成 脑梗死 临床表现取决于受累的血管 1 颈内动脉系统 单侧 同侧 眼睛黑矇大脑半球症状 一侧面部或肢体麻木或 和无力 可出现言语困难 失语 和认知及行为改变 2 椎 基底动脉系统表现 眩晕 头昏构音障碍跌到发作共济失调复视 异常的眼球
3、运动交叉性运动或感觉障碍偏盲或双侧视力丧失 急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成 半暗带 缺血中心 中心缺血区 血流中断 神经元功能不可逆损害 缺血半暗带 有一定量的血液供应 恢复血流 神经元功能可迅速恢复正常 缺血性卒中后的病理生理反应为一时间依赖的级联反应 按照这一演变过程 临床上将缺血性卒中分为 超早期 6小时之内 急性早期 6 24小时 急性期 24 48小时 恢复期 3 4周以后 按照不同分期来选择治疗 卒中分期含义药物治疗原则超早期半暗带存在 为治疗的溶栓 降纤 抗血小板聚 6小时内 关键时期 集 抗凝 血稀释 脑保护 抗血小板聚集急性早期半暗带消失 病情不稳定急性后期
4、病情相对稳定抗血小板聚集为主 控制治各种并发症恢复期病情多稳定 部分患者抗血小板聚集 脑保护开始康复 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 个体化处理 结合新的进展 综合患者具体病情 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐强度 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 治疗措施的证据等级 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 主要内容 1 院前处理 2 急诊室诊断及处理 3 卒中单元 4 急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别 卒中 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 现场处理及运送 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静
5、脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 现场处理及运送 应避免 应获取 应尽快 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 主要内容 1 院前处理 2 急诊室诊断及处理 3 卒中单元 4 急性期诊断与治疗 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集体格检查尽快进行 是否为脑卒中 是缺血性还是出血性脑卒中 是否适合溶栓治疗 密切监护基本
6、生命功能需紧急处理的情况 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 主要内容 1 院前处理 2 急诊室诊断及处理 3 卒中单元 4 急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式 卒中单元 strokeunit 2 肢体康复 3 语言训练 4 心理康复 5 健康教育 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元
7、 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入卒中单元 级推荐 A级证据 或神经内科病房 级推荐 接受治疗 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 主要内容 1 院前处理 2 急诊室诊断及处理 3 卒中单元 4 急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞 改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药 病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检
8、查选择诊断病因分型诊断流程 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 诊断 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 脑病变与血管病变检查 脑病变检查 血管病变检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 实验室及影像检查选择 所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 1级推荐 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT检查 1级
9、推荐 应进行上述血液学 凝血功能和生化检查 1级推荐 所有脑卒中患者应进行心电图检查 1级推荐 用神经功能缺损量表评估同情程度 级推荐 应进行血管病变检查 级推荐 但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断 1级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采
10、用扩容升压措施血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗正常经口进食者无需额外补充营养 不能正常经口进食者可鼻饲 持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘 PEG 管饲补充营养 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 特异性治疗 特异性治疗 改善脑血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 一 溶栓治疗适应证 A 年龄18 80岁B 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1
11、h 且比较严重D 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E 患者或家属签署知情同意书 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 溶栓治疗禁忌症 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据E 已口服抗凝药INR 1 548h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 F 血小板计数低于100 x
12、109 L 血糖180mmHg或舒张压 100mmHgH 妊娠I 不合作 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 二 抗血小板 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 三 降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 有轻度抑制血栓形成的作用 对不适宜溶栓 经严格筛选的脑梗死 特别是伴有高纤维蛋白原血症的患者可选用 早期使用效果好 72小时之内 药物 国内 巴曲酶 可显著减低纤维蛋白原 改善神经症状 首次剂量10Bu 之后隔日5Bu 共用3次 每次用药前需检测纤维蛋白原 注意出血倾向 其他 降纤酶 口服蚓激酶 蕲
13、蛇酶等 四 抗凝治疗存在争议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用 已进行溶栓治疗的患者 一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 不论是急性期还是长期治疗 抗凝不作为常规治疗 下列情况可酌情选用 心源性梗死 如人工瓣膜 房颤等 的患者 用于防止复发 缺血性卒中伴有蛋白C 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内外动脉狭窄患者 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞 建议 对房颤的缺血性卒中患者推荐口服适当剂量的华法林抗凝治疗 以预防血栓栓塞事件的再发 华法林的目标剂量是维持INR在2 0 3 0 对不能接受抗凝治疗的患者 推荐使
14、用阿司匹林 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林 五 扩容对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗 但应注意防止加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 六 血管扩张药物相关研究 使用钙拮抗剂 没有获得肯定的疗效 神经保护治疗 神经保护剂可能减少细胞损伤 加强溶栓效果 或者改善脑代谢 但是目前尚缺乏大样本的多中心 随机 双盲 对照临床实验结果 目前常用的有依达拉奉 胞二磷胆碱 脑复康 钙通道阻滞剂等 中药治疗 动物实验显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参 川芎嗪 三七 葛根素 银杏叶等制剂等可以降低血小板聚集 抗凝 改善脑血流 降低血粘滞度等作用 临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助 但目前没有大样本 随机对照研究显示临床效果和安全性 谢谢
