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1、1 常见神经系统疾病的诊治思路 河北以岭医院神经内科张志慧13930112633 常见神经内科疾病介绍 中国疾病首位死因 脑中风 动脉硬化 动脉硬化是动脉血管某些部位的内膜下有脂肪沉积 使动脉壁增厚 变硬 斑块内部坏死 管腔狭窄 动脉硬化的危险性 动脉硬化失去弹性 变硬 变脆 管腔狭窄 导致组织器官供血 供氧减少 而发生缺血或出血性疾病 脑供血动脉听诊区 颈动脉检查 颈动脉B超 6 脑血管病 健康生活方式 祝中老年朋友健康长寿 9 急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢 当然得靠核磁共振了 10 卒中辅助检查 常规实验室检查 心理及认知功能检查心脏相关检查 心电图 超声心动图
2、 动态血压监测脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 TCD CTA MRA DSA 灌注影像检查 CT P MR PWI 11 11 卒中检查 12 缺血性卒中 TIA二级预防的三大基石 治疗就是二级预防 13 动脉源性卒中的二级预防 14 脑出血 自从有了头颅CT及核磁共振后 脑出血的诊断已不成问题 但对脑出血病因诊断仍需加强 只有明确病因后 才能更好地制定治疗方案 15 高血压性 16 78yrMAmyloidangiopathy 79yrMAmyloidangiopathy 17 蛛网膜下腔出血 对于自发性蛛网膜下腔出血 诊断也不是问题 如果临床怀疑 头CT阴性 可考虑腰穿 重要的也是
3、寻找病因 18 CTA或DSA检查是必需的 眩晕的概念 眩晕是空间的定位障碍 是一种运动幻觉或错觉 人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真 眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉 如 旋转 滚翻 倾倒 摇摆 上下浮沉 同时伴有平衡障碍等 眩晕的病史询问 3 眩晕伴发症状问清以下伴发症状发生于眩晕之前 之中 之后自主神经症状耳部症状 发病前是否出现耳鸣 耳聋 耳闷 或原有耳蜗症状明显加重眼部症状 眼前发黑 复视 视物模糊颈部症状 是否颈项部或肩臂部疼痛 上肢麻木 活动受限中枢神经系统症状 头痛 意识障碍 抽搐 平衡失调 感觉及运动障碍 尤其注意有无面部麻木 言语及构音障碍 吞咽障碍等脑干小脑症
4、状 21 癫痫 22 会 抽 的不都是癫痫 不是所有的癫痫都会 抽 何为 癫痫 23 癫痫的诊断 1 确定某种发作是否为痫性发作 2 确定癫痫发作的类型或确定癫痫综合征 3 确定癫痫的病因 24 仔细和正确的病史详细的病史是诊断癫痫的重要因素 应特别注意对发作细节的描述 不应被家属 抽风 一词的误导 详细的既往病史常可提供病因诊断的线索 脑电图检查有助于诊断单纯EEG异常不能确诊癫痫反复EEG检查可以提高检出阳性率必要时住院行视频脑电图监测帮助确诊视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件 正确诊断癫痫的基础 25 癫痫发作分类 1 部分发作 简单 复杂 继发全面发作 2 全面发作 失神 肌阵挛 强直
5、 阵挛 强直阵挛 失张力发作六种 3 不能分类的发作 26 癫痫的病因 特发性 症状性 隐源性1年龄因素 新生儿 婴幼儿 儿童及青少年 成人 老年人 2遗传因素 3大脑发育异常4颞叶内侧硬化5颅脑损伤6中枢神经系统感染7脑肿瘤8脑血管病9药物10代谢障碍11神经系统变性及脱髓鞘疾病 27 62 病因不明 65岁25 40 病因不明9 0 卒中9 0 头部创伤 癫痫的病因诊断不可忽视 6 0 酗酒4 0 神经变性病3 5 非进展性脑病3 0 脑肿瘤2 0 感染 FrenchJA PedleyTA NEnglJMed2008 359 166 76 28 特发性癫痫 发病与年龄相关性强 儿童及青少年
6、期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征 精神运动发育及智力正常神经影像学检查无异常有自愈的倾向 一般于青春期前后痊愈通常只需单药治疗 monotherapy 且中小剂量即可奏效 很少需要多药联合治疗 polytherapy 29 症状性癫痫 年龄相关性不如特发性癫痫较为明确的病因发作相对较多 甚至癫痫连续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影像学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人难治基本仍选择单药治疗 单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗 30 隐源性癫痫 可能属于症状性癫痫临床资料未能提供相应的证据头颅CT MRI无明显异常 31
7、癫痫是一组大脑神经元异常放电导致的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病脑电图对于癫痫的诊断具有无可替代的地位EEG能提示癫痫发作和癫痫综合征的分类以及癫痫源的定位 还有助于判断治疗反应 作为减药停药的参考癫痫包括40余个癫痫综合征 大多数的癫痫综合征都有着相对特异的脑电图表现 总结 32 癫痫的治疗 癫痫是一种可以治疗的疾病一旦做出癫痫的诊断 几乎均应治疗 药物治疗是癫痫的主要治疗方式 抗癫痫药物能控制80 患者的发作 33 对于首次发作 治疗原则是 无病因 脑电图正常 可暂不用AEDs有可能的病因或脑电图有癫痫样发放 应给予AEDs症状性癫痫 应给予AEDs 同时病因治疗 Beghi等199
8、8 34 AEDs治疗目的 完全控制发作无药物不良反应提高生活质量 Dam1998 35 决策治疗前必须明确的问题 明确患者症状是否真正属于癫痫发作癫痫发作的类型癫痫综合症的类型癫痫疾病的可能病因患者目前的状况及可能存在的潜在风险 36 癫痫治疗的误区 1 临床未确诊癫痫即予治疗2 未按癫痫发作类型选择药物3 在控制不良的发作中未能确保用最大耐受量4 在未否定第一种药疗效前加用第二种药 37 癫痫治疗的误区 5 未能确诊癫痫综合征6 采用过高剂量的抗癫痫药7 抗癫痫新药应用不当8 过早撤停抗癫痫药9 未能取得病人和家属的合作10 滥行外科治疗 38 帕金森病 39 诊断 把握核心症状 明确是帕
9、金森综合症寻找病因 除外继发性帕金森综合症与帕金森叠加综合征相鉴别 40 帕金森病核心症状和体征 T Tremor 震颤 静止性震颤R Rigidity 强直 齿轮样或铅管样强直A Akinesia 运动减少 P Posture 姿势反射异常 41 静止性震颤 statictremor 常为首发症状 60 70 搓丸样 pill rolling 频率 4 6Hz 秒特点 静止时出现 随意运动时减轻 精神紧张时加重 睡眠时消失 不对称性 N 字形发展 下颌 唇 舌及头部最后受累 70岁以上发病者可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤 42 肌强直 铅管样强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累 被动运
10、动关节阻力始终最高 似弯曲软铅管 齿轮样强直 若伴震颤 检查感觉在均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 是肌强直与静止性震颤叠加所致 43 运动减少 缓慢 随意运动始动困难 动作缓慢和活动减少 日常生活动作难以完成 写字过小征 写字时颤动或越写越小面具脸 面肌张力增高 表情呆板 行走时缺乏上肢联带运动 吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利 流涎及语音低沉单调 44 其它症状 植物神经功能障碍 汗液 唾液及皮脂分泌过多顽固性便泌精神症状和智能障碍 抑郁多见认知下降 晚期痴呆 45 诊断 中年以后发病 单侧起病 逐渐进展 有运动迟缓 肌强直 静止性震颤等临床表现 服用左旋多巴类药物有较好疗效 排除帕金森综合征 头MRI正常 PET或SPECT有多巴代谢或多巴胺受体的相应改变 46 药物治疗原则 1 掌握用药时机2 细水长流 不求全效3 Low 和 Slow 原则4 治疗个体化 老年人早期应用年轻人推迟应用 47 谢谢
