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1、急性缺血性脑卒中的规范化诊治及早期干预 即危险因素预防 初级预防 是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗 预防脑卒中发生而采取的一系列措施 减少或控制脑血管病的发生 对象 特定的易感人群 具有脑血管病的危险因素 开始时间 无病期 无脑血管病症状 脑卒中的一级预防 脑卒中的一级预防 一级预防的措施 社区健康教育 控制治疗危险因素 脑血管病的二级预防 对象 脑血管患者 包括短暂性脑缺血发作者目标 降低死亡率 致残率和复发率开始时间 疾病早期措施 早期发现 早期诊断 早期治疗 降低死亡率和致残率 同时对脑血管病的危险因素进行干预 即降低复发率 重点是一级预防 脑血管病的危险因素控制 控制能够导致脑血
2、管病发生的相关因素 危险因素 1 不能改变的 年龄性别种族家族史 高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄 可以改变的危险因素 6 高粘血症及高纤维蛋白原血症7 肥胖8 缺乏体育锻炼9 其他如吸毒 口服避孕药 激素替代治疗10 不良生活习惯 可以改变的危险因素 针对危险的预防 一期预防 寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防 控制危险因素 抗拴抗血小板抗凝 糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍 正常血压 理想血压 120 80mmHg 正常血压 130 85mmHg 正常高值 130 139 85 89mmHg 高血压 140mmHg 90mmHg 正常人血压波动的昼夜节律性 存在2
3、4小时节律性变化 白天中有2次高峰 第一次在上午6 10时 第二次在下午3 7时 最低点在夜间2 4时 说明 1 夜间血压降低对大脑有保护作用 高血压晚期血压波动性丧失 2 早晨血压有急剧上升的过程 与起床后兴奋有关 是脑梗死和出血的高发时间 主张阿司匹林在早晨服用 即时这个原因 血压每增加10毫米汞柱 出血性脑卒中的危险性即增加54 缺血性脑卒中的危险性即增加47 血压与脑卒中的相关性 有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的38 降低脑卒中病死率的58 血压与脑卒中的相关性 大于140 90mmHg 不服用降压药物 提倡改变生活方式 包括 控制体重 减少食盐摄入量 6g 日 中国人平均
4、每日摄入食盐15g左右 慢跑或步行 每次30 60分钟 每周3 5次 限制烟酒 每日饮酒相当于乙醇 50g 补充钙和钾 每日新鲜蔬菜400 500g 钙400mg 牛奶500ml 减少脂肪摄入 首次发现高血压的处理 当6个月内血压仍高于140 90mmHg 接受药物治疗 180 100mmHg 应接受药物治疗 目前降低了药物治疗的标准 首次发现高血压的处理 降压标准 一般人65 70mmHg 合并糖尿病 130 80mmHg 强调 1 多度 过快地降压可引起脑梗塞 2 治疗个体化 在医生指导下进行 定期检测血糖 应控制血糖餐后2小时在8 10mmol L 空腹在6 99mmol L以下 饮食控
5、制 我院内分泌讲座 有氧运动锻炼 应控制收缩压 130 舒张压 80mmHg 应用口服降糖药物或胰岛素 服用降脂药物 降低低密度胆固醇 糖尿病 肥胖与脑卒中BMI 体重 kg 身高 m 2 如身高1 68m 体重68kg BMI 24 09 体质量指数 体重的判断 WHO亚太地区标准 正常18 5 22 9肥胖前期 23 24 9I级肥胖 25 29 9II级肥胖 30对人体的危害 高血压 糖尿病 高脂血症 睡眠障碍 癌症发生率增加等 降低体重的方法 一般高血压和糖尿病者采用的散步 轻体力运动均无减轻体重的作用 但对高血压和糖尿病有效 减肥需要较强的运动 运动疗法 总热量 基数热量 20 39
6、岁年龄需要量40 49岁减少5 50 59岁减少10 60 69岁减少20 70 79岁减少30 晚餐量要控制 饮食 早吃好午吃饱晚吃少 危害 血管病变 包括大血管和微血管病变增加脑梗死的发生率 不增加脑出血的发生率 增加冠心病的发生率 血脂异常 高脂血症 高脂血症 采用低热量 低脂肪平衡饮食 控制每日摄食总量 每日饮用原汁红葡萄酒 50g 限制动物内脏 蛋黄摄入每日不超过1个增加食物纤维摄入量 长期坚持饮食调整 如果无效 服药治疗 饮食 甘油三酯 胆固醇 低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白各种药物作用途径不同 有些主要降低胆固醇 有些则主要降低甘油三酯 因此应该在医生指导下用药 长用药物有贝特类和
7、他汀类药物 降脂药物的选择 运动 因人因地而异 如慢跑 步行 健身操 游泳等 不提倡爬山和登楼梯 因为老年人中有膝关节疾病者比例较高 有氧运动 等张运动 即轻 中强度的运动 以不气喘为度运动中最快脉搏 170 年龄 60岁者心率90 120次 分钟为妥 剧烈 高强度 乏氧 运动增加心源性猝死的危险性 对无脑血管病的朋友建议 保持良好的情绪养成良好的生活习惯定期做身体检查 监测血压 血脂 血糖浓度 脑血管病朋友 尽早到医院诊断和治疗 时间就是大脑 脑梗死后3 6小时 不可逆损害中国3小时就诊率小于1 院前健康教育 早期识别中风 脑卒中的早期识别 卒中常见的5个主要警告信号 身体的一侧或双侧 上肢
8、 下肢或面部出现无力 麻木或瘫痪 单眼或双眼突然视物模糊 或视力下降 或视物成双 言语表达困难或理解困难 头昏目眩 失去平衡 或任何意外摔倒 或步态不稳 头痛 通常是严重且突然发作 或头痛的方式意外改变 卒中的分类 缺血性卒中的治疗 一般处理特殊治疗 卒中急性期一般处理原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧
9、气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 所有的卒中病人 都应在卒中单元接受治疗 卒中患者神经功能状态常用NIHSS和GCS 卒中急性期一般治疗原则 一一保护重要功能 尽力维持生理稳态保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 如果有严重的限制性呼吸 严重的低氧血症 PO250mmHg 或有较高误吸危险的昏
10、迷 GCS 8 病人 建议早期气管插管辅助通气 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 每一个卒中患者都应常规行ECG检查 必要时持续心电监护 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 维持液体平衡 用
11、NS 不是GS 有脑水肿者 0 45 NS和5 GS禁忌 所有的卒中患者都应检查电解质基线 若病情加重恶化应复查 应积极治疗潜在原因来保持电解质平衡 如果有电解质缺乏 用补充相应电解质 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 24小时内完成第一次床旁洼田饮水试验 必要时选用经鼻胃管进食流质 进食时 患者要采取坐位 不能坐时 要尽量抬高床头 进食完后需要有20 30分钟时间消化才能放平患者 卒中急性
12、期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 除非血糖低 由于高血糖潜在的有害作用 卒中患者应给无糖液体 对糖尿病患者 监测血清糖的水平 当血糖增高超过11 1mmol l时 用胰岛素逐渐降低高的血糖水平 将血糖控制在8 3mmol L以下 2016专家共识血压的调控 高血压 24小时后血压基本可以反应其病前水平 低血压 少见 原因有 主动脉夹层 血容量减少 心输出量减少 准备溶栓 小于180 100mmHg一
13、般数天开始启动降压 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发癫痫的治疗相同 首选安定 5mg 最大量10mg 可反复应用 随后应加抗癫痫药物 不预防用抗癫痫药 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良
14、2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 头位抬高20 30o 保持良好体位 避免颈静脉压迫 避免静脉输含糖 低渗溶液 皮质激素不推荐使用 高渗性脱水剂 10 甘油 甘露醇0 25 0 5g kg4 6次 天 可加速尿交替 过度换气插管或无创过度通气 保持CO2分压在35 40mmHg 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3
15、心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 吞咽困难的卒中病人 越早经鼻胃管 NGT 管饲比越晚用或不用能减少病例死亡 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 中风发病后 应尽快评估膀胱功能 触摸患者的腹部排除有无膀胱膨胀 在患者尽量排泄后 做膀胱超声检查评估残余尿量 如果残余尿量
16、100ml 应采用间歇性 inandout 导尿尽量排泄膀胱的残余尿 每6 8h重复 直到残余尿 100ml 卒中急性期一般治疗原则 一保护重要功能 尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿 降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎 脱水 营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险 压疮每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录 依据起危险水平而采取的预防压疮措施 如翻身 应该尽快开始执行 肩痛卒中后肩痛是非常常见的 但机理不清楚 很难预防 还没有可信的证据支持的治疗方法 深静脉血栓卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水 穿弹力袜 和阿司匹林 尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动 急性缺血性卒中的特殊治疗 r tPA静脉溶栓抗血小板药 阿司匹林 抗凝治疗 r tPA静脉溶栓 发病后3h内使用rtPA治疗的入选和排除标准 表一 发病3 4 5h使用rtPA治疗的入选和排除标准 表二 缺血半暗带Penumbra 核心外周的低灌流区 核 半暗带 缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝 起病后10min 中心区已经开始坏死 缺血半暗带Penu
