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1、肠道缺血性疾病的CT诊断 肠道动脉 小肠 结肠的血供有3根动脉 腹腔干 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 部分食管到十二指肠降段由腹腔动脉供血 胃十二指肠动脉是肝动脉的分支 肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段 空肠 回肠 结肠脾曲前的结肠 肠系膜下动脉供应降结肠 乙状结肠 直肠上部 肠系膜上 下动脉有些吻合支 肠系膜上动脉的解剖 肠道静脉 肠系膜上 下静脉平行于相应的动脉 同脾静脉一起汇合成门静脉 收集来自腹腔内胃肠道 直肠下端除外 脾 胰腺及胆道系统的静脉血 肠系膜静脉有大量的侧支循环 主要是和体静脉循环的吻合 正常时 肠需要的血供是自动调节的 20 35 10 疾病范畴 肠系膜血管缺血性疾病 因
2、肠系膜血管急性或慢性血循环障碍 导致肠管缺血坏死 临床上表现为血运性肠梗阻 肠系膜血管缺血性疾病 动脉缺血 最常见肠系膜上动脉栓塞 60 其中常见为肠系膜上动脉血栓形成非闭塞性肠系膜缺血 20 30 静脉缺血 较少见肠系膜上静脉血栓形成 5 10 是常见的血管性急症因肠管动脉血供 静脉血流障碍引起约1 的急性腹痛患者源于肠道血管病变主要见于血栓 动脉硬化 肠系膜动脉夹层 特发或术后胆固醇梗塞 血管炎 肿瘤等 发展迅速 发病凶险 死亡率高预后与早期诊断 积极有效的治疗相关误诊率高 90 95 肠系膜血管缺血性疾病 最常见的是急性SMA栓塞 起病急骤 有持续性剧烈腹痛 伴有呕吐 腹泻 腹胀及休克等
3、表现发病早期腹部体征轻微 症状和体征不相符 早期特点 病程晚期出现腹部压痛 腹肌紧张等腹膜刺激征可有血性呕吐物或血便腹腔穿刺可以抽出血性液体多数患者有冠心病或风心病史 栓子来源心梗 房颤等心源疾病 肠系膜静脉血栓形成分类与病因 急性 发病急 迅速出现腹膜炎和肠坏死 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人 较多见 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症 其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血 腹水等门静脉高压并发症的处理 肠缺血症不是治疗的关键 肠系膜静脉血栓临床表现 血管病变期 肠系膜静脉还没有完全闭塞 肠管处于淤血期 患者多表现为数日腹部不适 阵发性腹痛 排便习惯改变
4、常规化验和辅助检查无特异性变化 肠管病变期 肠梗阻表现 肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 肠壁淤血 缺血 渗出进一步加重 继发腹膜炎 腹腔积液 出现频繁呕吐 血压下降 少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便 腹部立卧位平片有改变 休克期 广泛行肠坏死 穿孔 感染性休克 多器官功能衰竭 坏死肠管达250cm以上 病死率达87 4 影像学检查 腹部平片检查显示小肠及结肠扩张 充气放射性核素检查能显示缺血肠段 部位及范围SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断CTA及MRA检查是一种无创检查对于缺血性肠病的诊断已经可以与 DSA 相媲美对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA在病人病情许可的条件下 可先
5、行CTA或MRA检查 12 直接征象 肠系膜血管内血栓 1 CT平扫 肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高 其密度约为50 57Hu 正常动静脉血管CT值约为37Hu 2 CT增强 CTA 肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现 CTA可以显示动脉期及门脉期 SMA内的血栓可以长达3 10cm CT平扫 SMV密度增高 SMV充盈缺损 SMV栓塞 间接征象 1 肠腔扩张积液是肠缺血的常见征象 不是特征性征象 2 肠壁增厚或变薄由于粘膜 粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见的征象 一般的标准是小肠壁超过3mm 结肠壁超过5mm 由于粘膜及浆膜层血管丰富 壁层血管较少 增强后粘膜及浆膜层
6、呈高密度 而中间呈低密度 又谓之 靶征 其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显 这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢 且肠壁重复感染所致 而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显 这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染 所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体 充满液体的肠壁呈 薄纸样肠壁 胃小肠充气扩张 肠腔扩张积液SMV栓塞 肠壁呈薄纸样改变SMA栓塞 肠壁明显增厚手术为SMV栓塞 靶征 靶征 手术为SMV栓塞 3 肠壁的密度可以表现为低密度或高密度 其中肠壁水肿呈低密度 偶见肠壁内高密度 是肠壁内出血所致 4 肠系膜血管增粗呈 缆绳 状 其边缘毛糙 分布呈扇形改变
7、 谓之 缆绳征 肠系膜充血水肿 呈片状 扇状的密度增高 小肠系膜呈缆绳状增粗 肠系膜水肿 5 肠壁 肠系膜和门脉内积气 肠壁积气和门静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见的征象 但是该征象对急性肠缺血更具有特异性 也常伴有腹腔游离气体 肠壁积气通常有明显的肠壁坏死 肠壁积气表现为壁层内呈弧形线状或串珠状的透亮影 少量积气呈小气泡样 严重时胃壁 十二指肠及小肠壁内都有积气 SMV十二指肠及胃壁内积气 门静脉及其分支的积气在肝内显示为枯枝状类似肝内胆管积气的表现 门静脉系统积气 门静脉积气 PVG 分类 医源性 内窥镜并发症 非医源性 肠缺血 肠梗阻 胃穿孔 败血症 病因 成年人PVG最常见原因是肠壁缺血
8、坏死婴幼儿最常见原因是出血坏死性小肠结肠炎 门静脉积气发病机制 气体进入门静脉的途径 1 气体自破坏的肠粘膜屏障渗入肠壁小静脉 经肠系膜血管回流至门静脉2 肠道黏膜或小静脉内产气菌的直接感染3 肝移植 18 4 原因不明 15 可见于器官移植 肾 骨髓等 肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管肺炎 哮喘 激素和细胞生长抑制剂的应用 癫痫发作后 治疗 除外肝内胆道积气肝门静脉血液 离心方向 气体多位于外周 肝被膜下2cm 胆汁流动 向心方向 气体多位于肝脏中心部位 治疗方法取决于基础病因首先明确有无肠坏死至关重要 鉴别 预后 1 缺血性肠病 合并PVG则提示预后不良 死亡率75 90 2 非缺血性肠
9、病伴发PVG 是相关疾病的一过性临床表现 预后取决于基础疾病本身 PVG的存在并不影响疾病的死亡率3 肝门静脉积气病人50 存在肠坏死4 急腹症发现门脉气栓是诊断绞窄性肠梗阻 肠坏死的有力佐证 坏死性小肠结肠炎发病率 每1000个活产婴儿中发病1 3人 死亡率10 50 大多为胎龄 29周的早产儿成人坏死性小肠结肠炎近来才有报道可能同肝硬化 免疫抑制有关 特征性影像学表现 肠壁囊样积气症门静脉气体 肠缺血急性发作的鉴别诊断 1 炎症性腹痛 急性阑尾炎 转移性腹痛 急性胆襄炎 右上腹剧痛 向右肩部放散 急性胰腺炎 左上腹束带样剧痛 急性穿孔性腹痛 常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔 上腹胃区刀割样
10、剧痛 继而全腹痛 外伤性肠穿孔 伤寒穿孔 蛔虫穿孔等 表现为急性腹膜炎 全腹痛 肌紧张 反跳痛 等 肠缺血急性发作的鉴别诊断 2 急性出血性腹痛 肝脾破裂出血 宫外孕破裂出血 卵泡破裂出血 腹腔动脉瘤破裂出血等 急性梗阻性腹痛 如急性肠扭转 急性胆石症 急性胆道蛔虫症 胆绞痛 急性腹内疝 急性尿路结石等 慢性肠缺血的鉴别诊断 慢性胆囊炎上消化道溃疡慢性胰腺炎等 肠系膜上动脉狭窄 肠系膜上动脉 SMA 狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病 多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致 临床上表现为慢性腹痛 餐后腹痛 消化不良 体重减轻等 急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时 可致急性肠道缺血 表现为腹痛急性加重以及急
11、慢性肠梗阻等症状 腹部中风 病因 动脉硬化是肠系膜上动脉 SMA 狭窄最常见的病因 寿命延长 75 的患者有吸烟史 其他常见的危险因素是高血压 冠心病和脑血管疾病 慢性肾功能不全和糖尿病等 18 的65岁以上的老年男性的SMA存在 50 的狭窄 但是绝大多数患者是没有症状的 临床表现 其特征性临床表现为三联症 1 餐后上腹疼痛 2 体重减轻 3 腹部血管杂音 最具特征的症状是餐后腹痛 通常表现为钝痛 绞窄样疼痛 局限在上腹部或中腹部 典型的主诉 腹痛出现在餐后一小时之内 在其后的一到两个小时内缓解 进食量越大 食物中脂肪含量越高 腹部的不适就越强烈 疼痛原因应该同餐后肠需血供增加有关其他 便血
12、或便潜血 肠梗阻等 临床表现 查体 一般腹部体征不明显 肠缺血急性发作时腹痛十分剧烈 但往往并没有腹膜炎体征 60 的病例中可闻及腹部杂音 典型病例 表现为明显消瘦 营养不良和体重减轻 因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致 肠系膜血管栓塞的治疗 迅速去除血管内的栓子 恢复血液灌注切除失活肠管全身治疗 肠内 肠外营养 抗感染 抗凝治疗等 介入治疗选择性动脉造影明确肠系膜血管栓塞部位 经导管持续灌注罂粟碱 尿激酶溶栓治疗手术治疗 肠系膜动脉取栓 肠切除 外科手术仍是治疗本病主要手段 当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时 应果断地进行手术探查肠系膜上动脉切开取栓术肠系膜上动脉转流术 54 肠系膜上动脉 腹主动脉搭桥术 谢谢
