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1、常见脑血管病的头痛 眩晕和治疗原则 中山大学附属第一医院神经科黄如训 医学资料库 收集整理 探讨脑血管病头痛 眩晕的意义 伴随影像学等诊断技术的进展 脑血管疾病的诊断也相应有了长足的进步但传统的临床症状仍应值得重视忽视临床基本功所导致的临床后果 其教训常是深刻的 医学资料库 收集整理 纲要 脑血管疾病的分类常见脑血管疾病的头痛和治疗原则头痛的解剖学基础和机制常见脑血管疾病的头痛常见脑血管疾病头痛的治疗原则常见脑血管疾病的眩晕和治疗原则眩晕的主要临床表现和病理生理基础常见可致眩晕的脑血管疾病常见脑血管疾病眩晕的治疗原则 医学资料库 收集整理 脑血管疾病的分类 一 急性脑血管病 一 短暂性脑缺血发
2、作 TIAs 二 脑卒中1 脑出血2 蛛网膜下腔出血3 脑梗塞二 慢性脑血管病1 脑动脉硬化症2 脑血管性痴呆三 高血压性脑病四 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成五 其他的脑血管病脑动脉炎 感染性非感染性 六 无症状性脑血管疾病1 高血压脑动脉硬化2 脑动脉粥样硬化3 先天性颅内动脉瘤 动静脉畸形及其他脑血管发育异常4 颅内静脉病5 淀粉样脑血管病6 其他 医学资料库 收集整理 常见脑血管疾病的头痛和治疗原则 医学资料库 收集整理 头痛的解剖基础 医学资料库 收集整理 医学资料库 收集整理 医学资料库 收集整理 二 传导痛觉的神经 三 其它与痛觉有关的组织 交感神经 副交感神经 头痛的解剖基础 医学
3、资料库 收集整理 头痛的发生机制 血管改变脑膜改变肌肉改变神经病变五官和颈椎病变功能性和精神性病变生化改变内分泌改变其他因素 饮食因素 过敏 遗传 医学资料库 收集整理 脑血管疾病头痛的机制 同普通头痛的机制一样痛敏结构受到影响所致出血性疾病是由于血液及血液分解产物刺激痛敏结构所致 同时出血的体积 脑水肿等占位效应对痛敏结构的牵拉缺血性疾病由于闭塞血管的远端血管扩张 以及血小板活性增高 释放血管活性物质前列腺素 儿茶酚胺等有关 脑水肿等所致的占位效应同样也可出现头痛痛敏结构的手牵拉 医学资料库 收集整理 急性脑卒中头痛发生率 较难统计 因部分脑血管疾病患者发病即有意识障碍一般认为 第一为蛛网膜
4、下腔出血第二为脑出血第三为脑梗死 医学资料库 收集整理 脑血管疾病所致头痛的特点 急性脑血管病有诱因下发生发生突然多伴有局灶性的神经缺损定位症状既往多有脑血管病高危因素 慢性脑血管病既往多有脑血管病高危因素特别是有慢性血管病变证据 医学资料库 收集整理 急性脑卒中头痛分类 按时间先兆性头痛 卒中前2 3周内的头痛发病时头痛 卒中当时的头痛上述两种头痛有定侧意义迟发性头痛 发病后一天的头痛迟发性头痛多无定侧意义 按部位弥漫性头痛局限性头痛尤其是偏瘫对侧头痛 伴恶心 呕吐多数为脑出血 少数为恶性大脑中动脉梗死 意识朦胧时患者有手摸头者多为脑出血的一种表现故有无局部伴随症状对定性有帮助 医学资料库
5、收集整理 急性脑卒中的头痛表现 蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死 医学资料库 收集整理 蛛网膜下腔出血头痛 蛛网膜下腔出血的突出表现是突然剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性中青年患者 头痛出现率达90 以上 而老人约为50 老年人对疼痛不敏感 存在脑萎缩等因素有关一般认为头痛程度与脑脊液中血浓度呈平行关系 随着血液吸收头痛逐渐减轻 医学资料库 收集整理 头痛机制血液及破坏产物及血管活性物质等对蛛网膜的刺激血液成分对三叉神经及颈2 7神经后根的刺激颅内压升高 颅内痛觉敏感组织受牵拉扭转其他 医学资料库 收集整理 蛛网膜下腔出血头痛 动脉瘤将近半数在出血前3周内可有头痛前驱症状原因为动脉瘤急性膨大或动脉瘤的
6、少量出血刺激局部脑膜SAH头痛程度多剧烈 头痛部位与出血原发部位可不一致 但有人认为颈内动脉瘤出血多为枕部痛 前交通支动脉瘤出血为全头痛 后交通动脉瘤出血以眼眶为中心头痛 而且常伴动眼神经麻痹脑血管畸形SAH较动脉瘤SAH引起的头痛略轻微 医学资料库 收集整理 脑出血头痛 头痛是脑出血的前驱症状或首发症状但有研究表明 脑出血头痛的发生率不超过2 3出血部位与头痛发生率的关系依次为 尾状核头部 皮层下 小脑 壳核脑出血后头痛与血压升高不一定平行 医学资料库 收集整理 头痛与如下因素有关 脑内血肿及周围水肿 使颅内压升高 颅内痛觉敏感组织受牵拉扭转若破入蛛网膜下腔血液成分对三叉神经及颈2 7神经后
7、根的刺激血液及破坏产物对蛛网膜的刺激脑出血头痛性质无特异性 可为钝痛 紧箍痛或眼痛等 多为轻至中度 持续时间不定 短则数十分钟 长达1个月以上 医学资料库 收集整理 急性脑梗死头痛 头痛发生率约占脑梗死的5 25 颈内动脉 椎动脉等大血管闭塞易发生头痛 而腔隙性脑梗死头痛少见头痛部位与病灶关系 前循环血管闭塞头痛多位于前额部后循环血管闭塞头痛多在枕部头痛多为胀痛 也可表现为刺痛 跳痛 持续时间可为数小时至数日但也有极少数会有剧烈头痛 要注意与脑出血 SAH相鉴别 医学资料库 收集整理 头痛发生与如下因素相关 血栓或栓塞血管远端的扩张动脉硬化对动脉壁痛觉敏感结构的刺激血小板活性增强 释放致痛物质
8、大面积梗塞后的高颅压伴发的高血压 医学资料库 收集整理 脑血管疾病的分类 一 急性脑血管病 一 短暂性脑缺血发作 TIAs 二 脑卒中1 脑出血2 蛛网膜下腔出血3 脑梗塞二 慢性脑血管病1 脑动脉硬化症2 脑血管性痴呆三 高血压性脑病四 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成五 其他的脑血管病脑动脉炎 感染性非感染性 六 无症状性脑血管疾病1 高血压脑动脉硬化2 脑动脉粥样硬化3 先天性颅内动脉瘤 动静脉畸形及其他脑血管发育异常4 颅内静脉病5 淀粉样脑血管病6 其他 医学资料库 收集整理 高血压性头痛 高血压病是常见病 头痛头昏是高血压的常见症状 在高血压病人中约半数有头痛高血压所致的头痛多为持续搏动
9、性 紧箍性胀痛或钝痛 血压升高时发生 下降后消失病人头痛程度多与血压升高程度相关 但有些病人长期高血压 血压下降后反而头痛 医学资料库 收集整理 头痛部位可为全头痛 枕部痛或一侧痛头痛的相关因素血压升高对血管壁的刺激有关精神紧张情绪波动 医学资料库 收集整理 高血压脑病 高血压病程中 血压急骤升高引起急性脑功能障碍时 可出现剧烈头痛 呕吐 烦躁不安 意识改变 甚至抽搐 昏迷头痛是由于脑水肿使脑内痛觉感受器受牵拉 移位以及血管因素所致 医学资料库 收集整理 脑血管疾病的分类 一 急性脑血管病 一 短暂性脑缺血发作 TIAs 二 脑卒中1 脑出血2 蛛网膜下腔出血3 脑梗塞二 慢性脑血管病1 脑动
10、脉硬化症2 脑血管性痴呆三 高血压性脑病四 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成五 其他的脑血管病脑动脉炎 感染性非感染性 六 无症状性脑血管疾病1 高血压脑动脉硬化2 脑动脉粥样硬化3 先天性颅内动脉瘤 动静脉畸形及其他脑血管发育异常4 颅内静脉病5 淀粉样脑血管病6 其他 医学资料库 收集整理 脑静脉血栓形成 多发生在脱水 分娩 血液高凝状态 感染 严重贫血等的个体血栓使脑静脉回流受阻 造成颅内压升高可急性起病 也可缓慢发生 逐渐进展病人头痛 头昏 恶心 呕吐 可有精神症状 意识障碍 抽搐发作 半数有视神经乳头水肿CT表现为弥漫性脑质密度降低 脑室 脑沟 脑池变小封闭临床上诊断较困难 加强对本病的认
11、识 提高警惕性是提高诊断率的关键 医学资料库 收集整理 脑血管疾病的分类 一 急性脑血管病 一 短暂性脑缺血发作 TIAs 二 脑卒中1 脑出血2 蛛网膜下腔出血3 脑梗塞二 慢性脑血管病1 脑动脉硬化症2 脑血管性痴呆三 高血压性脑病四 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成五 其他的脑血管病脑动脉炎 感染性非感染性 六 无症状性脑血管疾病1 高血压脑动脉硬化2 脑动脉粥样硬化3 先天性颅内动脉瘤 动静脉畸形及其他脑血管发育异常4 颅内静脉病5 淀粉样脑血管病6 其他 医学资料库 收集整理 动脉炎 症状和体征呈局限性或弥散性但临床可由三个主要表现 头痛 多灶性神经功能损害和弥漫性脑损害分类感染性 非感染
12、性头痛多为最常见和最先出现的症状 占60 70 表现为类似偏头痛或剧烈头痛发作 可急性或慢性发病 程度轻重不已 可自行缓解 医学资料库 收集整理 颅外肉芽肿行动脉炎 又称巨细胞性颞动脉炎主要侵犯颞浅动脉和眼动脉 病因不明 可能与遗传或免疫异常有关常见一侧或双侧颞部剧烈疼痛 早期或晚期出现 呈烧灼或捶击样 向头顶或枕部放散 叶剑 咀嚼可加重 病侧颞浅动脉变粗 迂曲 搏动减弱或消失 沿动脉有触痛性小硬结 约12 患者出现动眼神经 外展神经麻痹和复视 可突发一侧或双侧视力障碍 逐渐加重或两眼反复交替发生颈动脉 颈内动脉近端分支 椎基底动脉和颅外动脉可受累 医学资料库 收集整理 颅内肉芽肿行动脉炎 病
13、变累及颅内小动脉 如软脑膜动脉 偶尔累及颈内动脉和椎动脉分支 小脑半球 额叶和脑膜易受累急性起病 呈隐袭或波动病程 常见头痛 呕吐 颈强 局限性或弥漫性脑损害 以及脑神经麻痹 小脑功能障碍和脊髓损害等 医学资料库 收集整理 CADASIL 常染色体显性遗传脑动脉病合并皮层下梗死和白质脑病系位于19 13的Notch3基因突变所致多于35 45发病 多无高血压病史 常有家族史 反复出现TIA 皮层下梗死及腔隙性梗死 可伴偏头痛 痴呆 假性球麻痹 抑郁和尿失禁CT和MRI可显示皮层下或脑桥梗死灶 脑和皮肤活检可见特征性血管壁变厚 血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积 检测基因突变可以确诊 医学资料库 收
14、集整理 偏头痛是欧洲 患者中常见的临床特点之一 约出现在20 40 的患者但亚洲患者偏头痛发生率较低 故不应当把偏头痛当作亚洲 的常见临床表现 医学资料库 收集整理 脑血管疾病的分类 一 急性脑血管病 一 短暂性脑缺血发作 TIAs 二 脑卒中1 脑出血2 蛛网膜下腔出血3 脑梗塞二 慢性脑血管病1 脑动脉硬化症2 脑血管性痴呆三 高血压性脑病四 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成五 其他的脑血管病脑动脉炎 感染性非感染性 六 无症状性脑血管疾病1 高血压脑动脉硬化2 脑动脉粥样硬化3 先天性颅内动脉瘤 动静脉畸形及其他脑血管发育异常4 颅内静脉病5 淀粉样脑血管病6 其他 医学资料库 收集整理 脑动
15、脉硬化 脑动脉硬化所致的慢性脑供血不足临床表现无特异性约50 椎 基底动脉狭窄或闭塞 35 颈动脉 33 大脑中动脉狭窄或闭塞者有慢性头痛可为胀痛 闷痛 跳痛 紧缩样痛 常伴头昏 头沉重感 易困倦 睡眠多梦 记忆力减退等 与缺血缺氧而脑血管扩张及慢性脑功能障碍有关 医学资料库 收集整理 需要注意的偏头痛 特殊类型的偏头痛偏瘫型偏头痛基底型偏头痛复杂型偏头痛偏头痛等位症眼肌麻痹型偏头痛晚发型偏头痛 医学资料库 收集整理 特殊类型的偏头痛 偏瘫型偏头痛少见 多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛的先兆症状 可单独发生 也可伴有偏侧麻木 失语 偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等可分家族型 散发型 基底型
16、偏头痛多见于儿童和青春期女性出现头重脚轻 眩晕 复视 眼球震颤 耳鸣 构音障碍 双侧肢体麻木及无力 共济失调 意识改变 跌倒发作和黑朦 视野缺损等视觉先兆 先兆症状持续约20 30分钟 然后出现枕部搏动性头痛 常伴有恶心 呕吐 医学资料库 收集整理 偏头痛等位症 眼肌麻痹型偏头痛较少见当偏头痛发作开始或发作后头痛逐渐消退之际 头痛侧出现眼肌麻痹 动眼神经最常受累 有的病例同时累及滑车和外展神经 引起眼肌麻痹 可持续数小时至数周该型偏头痛多有无先兆的偏头痛病史应注意排除颅内动脉瘤和糖尿病性眼肌麻痹 晚发型偏头痛45岁后发病发作性头痛可伴反复发作性的偏瘫 麻木 失语或构音障碍等 每次发病的神经缺损症状基本相同 持续1分钟至72h应排除TIA和RIND 医学资料库 收集整理 常见脑血管疾病头痛的治疗原则 脑卒中的头痛主要治疗原发病分型分期个体化治疗对症治疗脱水降低颅内压止痛预防复发其他 医学资料库 收集整理 高血压头痛应及时适度调整血压 避免精神紧张 保持生活规律 选择降压药物脑血管畸形或颅内动脉瘤一旦诊断 尽量采取根治方法 防止出血 梗塞等并发症的发生脑静脉血栓形成应予抗凝 溶栓 抗血小板
