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1、蛛网膜下腔出血 中航工业三六三医院神经内科 徐东勋 蛛网膜下腔出血 一 概述 1 定义 蛛网膜下腔出血 SAH 是指颅内血管破裂 血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病 2 分类 自发性 原发性和继发性外伤性 二 病因 颅内动脉瘤 最常见 约占50 80 血管畸形 约占10 其中动静脉畸形占血管畸形80 多见于青年人 其他 moyamoya病 颅内肿瘤 垂体卒中 血液系统疾病 抗凝治疗并发症等 原因不明 约占10 三 临床表现 1 典型临床表现 1 头痛 异常剧烈头痛 一生中经历的最严重的头痛 头痛不能缓解或进行性加重 多伴有一过性意识障碍和恶心 呕吐 2 脑膜刺激征 颈强直 Kernig征和
2、Brudzinski征 老年 衰弱患者或小量出血者 可无明显的脑膜刺激征 三 临床表现 3 眼部症状 20 患者眼底检查可见玻璃体下片状出血 发病1小内即可出现 对诊断具有提示 4 精神症状 约25 的患者可出现精神症状 如 欣快 谵妄 幻觉等 5 其他症状 如癫痫 局限性神经功能缺失症状 脑心综合征等 三 临床表现 2 常见并发症 1 再出血 是SAH主要的急性并发症 病情稳定后再次发生剧烈头痛 呕吐 抽搐 昏迷甚至去大脑强直发作 脑膜刺激征加重 可能为再出血 复查CSF为鲜红色 2 脑血管痉挛 是死亡和致残的重要原因 临床症状取决于发生痉挛的血管 常表现为波动性的轻偏瘫或失语 TCD或DS
3、A可确诊 三 临床表现 2 常见并发症 3 急性或亚急性脑积水 发病一周内约15 20 发生脑积水 轻者仅有嗜睡 短时记忆受损 展神经麻痹及下肢腱反射亢进等 重者造成颅内高压 甚至脑疝 亚急性脑积水发生于起病数周后 表现为隐匿出现的痴呆 步态异常和尿失禁 4 其他 5 10 患者发生癫痫发作 不少患者发生低钠血症 四 辅助检查 头颅CT 是SAH的首选诊断方法 可见蛛网膜下腔高密度出血征象 头颅MRI 在急性期通常不采用 因有可能诱发再出血的风险 当SAH发病后数天CT检查的敏感性降低时 可发挥较大作用 脑脊液检查 均一血性脑脊液是SAH特征性表现 血性脑脊液离心后上清液发生黄变 或者发现吞噬
4、的红细胞 含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞 这些均提示脑脊液中红细胞已存在一段时间 支持SAH诊断 DSA 明确有无动脉瘤的金标准 但约20 25 的SAH患者不能发现出血来源或病因 四 辅助检查 头颅CT 四 辅助检查 DSA 五 诊断与鉴别诊断 诊断 1 突然出现的持续性剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 2 伴或不伴意识障碍 3 检查无局灶性神经系统体征 4 头CT可见脑池 脑沟内高密度影 或脑脊液压力增高和均一血性脑脊液 五 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 脑炎及脑膜炎 起病较缓 多伴发热 头CT及脑脊液可资鉴别 2 脑出血 有局灶性神经功能缺损症状及体征 脑CT即可鉴别 六 治疗 急性期治
5、疗目的防治再出血 降低颅内压 防治继发性脑血管痉挛 减少并发症 寻找出血原因 治疗原发病和预防复发 六 治疗 1 一般处理 1 保持生命体征平稳 有条件收入重症监护室 密切监测生命体征和神经系统体征的变化 保持气道通畅 维持稳定的呼吸 循环系统功能 2 降低颅内压 主要使用脱水剂 如甘露醇 甘油果糖 呋塞米 也可选用白蛋白 六 治疗 1 一般处理 3 避免用力和情绪波动 保持大便通畅 烦躁者给予镇静药 头痛给予镇痛 注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物或吗啡 哌替啶等可能影响呼吸功能的药物 4 其他对症支持治疗 包括维持水电解质平衡 给予高纤维 高能量饮食 加强护理 注意预防尿路感染和吸入
6、性肺炎 六 治疗 2 预防再出血 1 绝对卧床休息 4 6周 2 调控血压 防止血压过高导致再出血 同时注意维持脑灌注 如果平均动脉压 125mmHg或收缩压 180mmHg 可在密切监测下使用短效降压药 可选用钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 一般将收缩压控制在160mmHg以下 六 治疗 2 预防再出血 3 抗纤溶药物 如6 氨基己酸 氨甲苯酸和酚磺乙胺等 4 破裂动脉瘤的外科和血管内治疗 动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法 六 治疗 3 脑血管痉挛防治口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的不良结局 推荐早期使用口服或者静脉泵入尼莫地平改善预后 一般使用三周或以上 六 治疗 4 脑积水处理急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗 对蛛网膜下腔出血后合并慢性症状性脑积水患者 推荐进行永久的脑脊液分流术 六 治疗 5 放脑脊液疗法每次放脑脊液10 20ml 每周2次 可促进血液吸收和缓解头痛 也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生 但须注意诱发脑疝 颅内感染 再出血的危险性 六 治疗 6 预防 1 控制危险因素 包括高血压 吸烟 酗酒 吸毒等 2 筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤 七 预后 SAH总体预后差 其病死率高达45 存活者亦有很高的致残率 谢谢
