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1、颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察 颅脑损伤病人病情重、变化快,特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝,因此对病情观察就极为重要,若不及早发现异常变化,采取有效的抢救措施,就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上,通过认真的观察及时发现,赢得抢救时机。无论病情轻重,急救时就应该建立观察记录单,观察及记录间隔时间,根据病情决定,每15 min至1 h一次。有条件情况下,采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括:意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。意识状态 目前临床上通常将意识状态分为4级
2、:1清醒:是指对外界刺激反应正常,各种生理反射存在, 能正确回答问题.;2嗜睡:是指在足够的睡眠时间以外,仍处于睡眠状态,对周围事物淡漠,对环境识别能力较差,各种生理反射存在,但较迟缓,对物理刺激有反应,唤醒后可以回答问题,但合作欠佳;3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍,定向力部分降低,对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在,倦卧或轻度烦躁,能主动变换体位,对检查不合作,呼之能应,不能正确回答问题;4.昏迷:是指病人意识完全丧失,运动、感觉和反射功能障碍,不能被任何刺激唤醒。 昏迷分为三度:轻度、中度和重度:(1)轻度昏迷:意识迟钝,反复呼之偶尔能应,但不能正确回答问题,对强烈疼痛刺
3、激有逃避动作,深反射存在;(2)中度昏迷:意识丧失,常有躁动,强烈疼痛刺激反应迟钝,浅反射消失,深反射减退或消失,角膜和吞咽反射尚存在;(3)深度昏迷:对外界一切刺激均无反应,深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失,四肢肌张力消失或极度增强。格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分 国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分,总分15分。GCS 1412分为轻度损伤,119分为中度损伤,84分为重度损伤,且预后极差,3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中,要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如:在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反
4、射,提示病情好转。相反,清醒病人出现烦躁不安或嗜睡,提示病情恶化,有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识 障碍,要考虑是否有颅内出血。生命体征监测1体温监测 :伤后早期,由于组织创伤反应,可出现中等程度发热;若损伤累及间脑或脑干,可导致体温调节紊乱,出现体温不升或中枢性高热;伤后即发生高热,多系视丘脑下部或脑干损伤;伤后数日体温升高,常提示有感染性并发症。2呼吸监测:当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变,可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期,呼吸深而慢,而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3脉搏监测:注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响,高热
5、时较快,脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝,早期脉搏有轻微减慢,而到了中期慢而有力,晚期则快而弱。4血压监测:颅脑损伤初期血压可以下降,当血压升高,脉压差增大时,表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高,而到了晚期,可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征神经系统体征有定位意义:原发性脑损伤引起的局灶症状,在受伤当时立即出现,且不再继续加重;继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。 一、瞳孔变化 正常瞳孔大小为23 mm,两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。这对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔异常
6、变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等,有无上睑下垂,注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。 双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性,提示脑桥损伤;双侧瞳孔散大,光反应消失伴去大脑强直,提示中脑损伤;当病人出现双侧瞳孔散大,对光反射消失,伴有深昏迷,呼吸异常(或停止),体温下降(或测不出),多为严重脑干伤或为临终前表现;伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪,是颞叶钩回疝的典型表现,常提示幕上颅内血肿,亦可为脑水肿或脑肿胀所致;眼球不能外展且有复视者,多为展神经受损;双眼同向凝视提示额中叶回后分损伤;眼球震颤常见于小脑或脑干损
7、伤;观察瞳孔异常时,需了解是否用过药物,如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔,阿托品、麻黄碱等能使瞳孔散大.。二、锥体束征 严密观察肢体肌力、肌张力,并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并非少见,单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后,需考虑对侧大脑皮质运动区损伤;伤后立即出现一侧上下肢运动障碍,多系对侧原发性脑损伤所致;如伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍,且进行性加重,应该考虑小脑幕切迹疝使大脑脚受压、锥体束损害所致。 二、其他观察 (一)肢体运动:一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处,则可引起“三偏”症状,即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障
8、碍。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。 (二) 、颅内高压:颅内高压引起的呕吐与进食无关,呈喷射状。 (三)、脑脊液漏:脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。 (四)、应激性溃疡:重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高,其主要表现为急性上消化道出血。它可归因于自主神经功能紊乱,上消化道血管痉挛,胃黏膜糜烂出血 。 (五)、泌尿系统损伤:重型颅脑损伤病人出现血尿,应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。(六)、肺损害:若颅脑损伤病人出现血性痰,应考虑肺损害。 (七)、再出血:若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血,应考虑手术区域再出血应复查CT,严重者应再次手术
9、.脑 疝 脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡,脑组织的一部分发生移位,并被挤到颅内生理性孔道,使部分脑组织神经和血管受压,产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同,可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。 小脑幕切迹疝 :病人表现血压逐渐增高,脉搏变得缓慢洪大,呼吸深沉,并有进行性意识障碍,同侧瞳孔先小后大,对光反应由迟钝到消失,对侧肢体瘫痪。枕骨大孔疝:病人表现血压骤升,脉搏迟缓有力,呼吸由深慢至浅快,随之表现为呼吸不规则乃至停止,意识丧失,双侧瞳孔散大,对光反应消失。 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的预后取决于:原发性脑损伤程度;继发性脑损伤程度,尤其是脑水肿程度;并发症,如肺
10、部感染、应激性溃疡、颅内感染等;伤前有无其他重要脏器病变;是否采取有效的治疗和护理等因素。其中是否得到有效的护理,对于病人的康复具有十分重要的意义。 护理目的 :是为病人的脑功能和结构恢复创造基本条件,预防和治疗并发症。现场急救护理 及时有效的急救,不仅使当时的某些致命性威胁,如窒息、大出血、休克等得到缓解,而且为进一步治疗创造有利条件,还可以防止或减少再损伤、预防或减少感染的机会,以及记录确切受伤经过等。(一)、气道的护理:由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍,丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能,呼吸道分泌物不能主动排除,血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道,下颌松弛舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻或
11、窒息,轻者引起缺氧而加重脑组织的损害,重者可致死.。 对于颅脑损伤昏迷病人,应将病人头偏向一侧,放置口腔通气导管,吸出口腔和鼻咽部分泌物、血块或呕吐物。 对于昏迷较深的病人应该尽早行气管切开,以保持呼吸道通畅。 急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物,病人取侧卧位,放入通气管,或气管内插管或尽早气管切开,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,提高动脉的血氧分压,有利于脑水肿消退,降低颅内压。 对有舌后坠者应经常检查通气是否通畅,做好吸痰前后的评估。定时吸痰,以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间15 s,并避免剧咳。对痰液黏稠者,应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每
12、2 h翻身拍背一次。同时应做好口腔护理,经口插管要管理好牙垫,每12 h更换一次位置,及时清除口腔内的分泌物以及清洁口腔。决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液 (二)、脱水药物的应用:脑水肿可导致一系列的恶性结果,为了减轻脑水肿,降低颅内压,必须采用脱水疗法;紧急情况下应选作用快、疗效强的药物,如甘露醇、呋塞米等。(三)、减少出血、防止感染:头皮撕脱或撕裂伤、开放性颅脑伤累及较大血管或静脉窦时,可发生出血性休克。严重出血常威胁病人生命,应该积极处理。对于单纯性头皮出血可加压包扎止血;开放性颅脑伤应尽早施行清创术,清除碎组织、异物或血肿,修复硬脑膜及头皮伤口。尽早给予抗生素和破伤风抗毒素预防注射。
13、(四)、抗休克:凡出现休克征象者,应立即给予补液或输血。同时应协助医师查明有无颅外其他部位的合并伤,如多发性骨折、内脏破裂等。让病人平卧,头部抬高10。30。严禁使用吗啡或抑制呼吸、缩小瞳孔的药物,以免影响病情观察等 (五)、颅内压监护:重度颅脑损伤病人,常因颅内压增高而导致死亡,故应对重症外伤昏迷病人进行持续性的颅内压监护。(六)、作好护理记录:正确记录受伤经过,初步检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等病情变化等,为进一步处理时提供依据。术前护理 术前护理工作主要有以下内容: (1)术前了解病人心态,做好解释工作,消除紧张心理,使其配合做好各项治疗。(2)手术前备
14、皮,将病人头发剃光,检查手术野皮肤有无破溃及感染等。(3)抽血配血,根据手术大小与血库联系,以保证手术中血液供应。(4)做抗生素过敏试验。(5)术前病人禁食、禁水。(6)注意病人手术前精神状态,若病人烦躁可适当给予安眠药。(7)女病人要注意月经来潮情况。(8)术前应测病人的体温、脉搏、呼吸及血压。(9)病人入手术室前应更换衣服、裤子,有义齿者应取下,保管好病人的一切生活用具。(10)入手术室前30 min,给予术前用药。(11)病人入手术室后,立即准备好术后急救室各项准备工作,如病床、氧气、吸引器、引流袋及呼吸机等。 术后护理(一)、搬运:接手术病人,搬运病人时,动作要轻、稳,注意夹闭各种管道
15、,防止脱落、倒流。放好病人后立即给予吸氧,测血压、脉搏及呼吸并记录。(二) 、体位:除休克和脊髓损伤外,术后血压正常的情况下病人都应采取头高位,即床头抬高1530,有利于脑部静脉回流,减轻脑水肿和脑肿胀、降低颅内压。头皮撕裂伤病人,为了保证植皮存活,植皮区不能受压。幕上下开颅术后,原则上头位不限,手术切口可受压,但是如果在行去骨瓣减压术后,则应避免切口受压。对后组脑神经受损,吞咽功能障碍病人则只能取侧卧位,以免口咽部分泌物误人气管。颈部要自然放松,过度扭曲会影响静脉血回流。翻身时扶持头部,使头颈呈直位状,避免扭转,对疑有颈椎损伤者,要注意保持头颈的自然伸直位置,翻身时应将头颈与躯干一起翻动,切忌扭曲,以防脊髓损伤。(三)、气管插管:(1)固定好插管,防止插管脱落移位。记录插管的深度,及时调整。(2)为减轻插管对咽后壁的压迫刺激,头部可取稍后仰位,定时转动头部,减少气管内壁黏膜的损伤。(3) 气管套管气囊护理:、气囊充气:可抽液式气囊套管的气囊为高容量低压气囊。使气囊对气管壁的损伤降至最小经常检查气囊的充盈情况,保持气囊压力在 2.262.66kpa,即低于正常的毛细血管灌注压。保证气囊使气管和气管切开导管之间的腔隙处于封闭状态,防止分泌物、返流物流入气道引起误