《腰椎间盘突出症的诊断与治疗教学提纲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎间盘突出症的诊断与治疗教学提纲（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腰椎间盘突出症的诊断与治疗 定义 腰椎间盘突出症 是指因腰椎间盘变性 破裂后髓核突出 或脱出 向侧 后方或突至椎管内致使相邻神经根遭受刺激或压迫而出现腰痛 下肢放射痛等一系列临床症状的疾病 多见男性青壮年 临床表现 一 症状 1 疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状 1 腰背痛 椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维产生疼痛 椎间盘突出较大刺激硬膜可产生硬膜痛 疼痛性质一般为钝痛 刺痛或放射痛 疼痛感部位较深 定位不准确 临床可表现为急性腰痛 慢性持续性腰痛或反复发作性痛 2 坐骨神经痛 以L4 5及L5 S1多见 所以坐骨神经痛为常见症 这种疼痛呈放射性 多为单侧 腹压增加 如咳嗽 打
2、喷嚏 大小便等 可使疼痛加重 3 下腹部或大腿前侧痛 高位腰椎间盘突出症 刺激压迫腰丛神经根 L1 L2 L3 出现相应神经根支配的腹股沟区或大腿内侧疼痛 低位腰椎间盘突出可出现腹股沟内侧及会阴部牵涉痛 临床表现 一 症状 2 间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致 3 麻木肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维之故 其范围取决于受累神经根 麻木与神经根受压程度无密切关系 但肌力下降麻木较重 4 肌肉瘫痪腰椎间盘突出压迫神经根较严重时 可出现神经麻痹 肌肉瘫痪 5 马尾神经症状中央型髓核突出大 压迫突出平面以下的马尾神经 主要表现会阴麻木 刺痛 排便及排尿障碍 阳
3、痿及双下肢坐骨神经受累症状 严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪 临床表现 二 体征 1 步态急性期或神经根压迫明显症状较重者 可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行 2 腰椎生理曲度改变脊柱侧凸 多数凸向患侧 也可凸向健侧 主要是突出物与神经根的相邻关系有关 腰椎生理前凸减少 消失 甚至后凸 3 压痛和叩痛压痛点主要位于棘突旁侧2cm 压痛点基本与病变椎节相一致 重压后可沿坐骨神经向下肢放射 叩痛以棘突处最明显 临床表现 三 特殊检查 直腿抬高试验 straightlegraisingtest SLRT 检查方法 病人仰卧 双上肢置躯干两侧 两下肢伸直 检查者一手将病人足跟抬起 另一手
4、保持膝关节伸直 缓慢抬高下肢 若在90 范围内产生下肢放射痛为阳性 一般在抬高15 65 时即已产生疼痛 此时测量开始出现放射痛时直腿抬高的角度 小于30 者为强阳性 31 60 者为阳性 61 90 者为弱阳性 但目前临床上常用的方法是直接写明开始出现放射痛的角度 如右侧下肢直腿抬高40 发生疼痛 即写成 直腿抬高试验右40 一 这样更加具体明确 临床表现 三 特殊检查 直腿抬高试验发生机制坐骨神经由腰4 5 骶1 3神经组成 在椎管内和硬膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度 直腿抬高30 以前处于静止状态 仅坐骨神经束部向远端移动 直腿抬高至30 时 坐骨神经开始紧张 逐渐抬高至75 时 则牵
5、拉神经根移动2 8mm 据Breig观察 在尸体上显露腰椎管 硬膜囊和腰骶神经根 在屈髋伸膝时 腰骶神经根和骶神经从紧张 并有下降前移 当直腿抬高由30 75 时 神经根前移的范围为 腰4为1 5mm 腰5为3 0mm 骶1为4 0mm 因此 正常人在仰卧位下肢完全伸直 被动抬高70 120 通常为90 时 腘窝仅有不适感而无疼痛 在腰椎间盘突出症中 突出的髓核压迫神经根 使其处于固定或半固定状态 此时再将下肢伸直抬高 因神经根难以向远端移动而受牵拉 加之神经根已有炎症改变 敏感性增强 因此产生疼痛 如下图 直腿抬高加强试验 一 方法直腿抬高试验阳性时 将抬高伸直的患肢下落约5 疼痛消失后 将
6、足快速背伸 若出现下肢放射痛为阳性 直腿抬高加强试验 意义本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因 究竟是因为椎管内因素 坐骨神经 还是椎管外因素所敛 因为直腿抬高时 不仅使坐骨神经紧张 甚至位移2 8mm 而且也使椎管外因素中 臀大肌 阔筋膜张肌 髂胫束和腘绳肌紧张 拉长 有时还会拉动腰骶关节 甚至骶髂关节也受一定影响 因此 上述诸因素有病变时 直腿抬高试验都可产生阳性 尤其是直腿抬高小于30 40 时 故应注意鉴别 在直腿抬高加强试验中 足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力 故椎管内病变可产生下肢根性痛 但是背伸时对上述椎管外诸因索毫无影响 故直腿抬高加强试验一定是阴性 如图 屈颈试验 Li
7、ndner征 Hepu征 Sot0 Hall征 病人仰卧 四肢自然放平 主动或被动前屈颈部 使下颌触及胸骨上凹 若出现下肢放射痛 为阳性 机制 颈部屈曲 脊髓在椎管内上移1 0 2 0cm 同时牵拉神经根 硬脊膜上移 若腰骶神经被突出的髓核卡压并有炎性改变 就会产生疼痛 如右图 颈静脉压迫试验 Naffziger征 方法病人仰卧 四肢自然放平 检查者用手指压迫颈内静脉l 2min 发生根性放射痛者为阳性 也可用血压计袖带缠绕颈部后 加压至5 3 8 0kPa 40 60mmHg 立刻出现下肢根性放射痛为阳性 值得注意的是 本试验有其有害的一面 老年人或有动脉硬化 高血压病者最好不作此项检查 有
8、可能诱发脑出血 另外 用手指压迫颈内静脉 若恰巧压在颈动脉窦上则可发生血压下降 心率变慢 甚至猝死 仰卧挺腹试验附 咳嗽试验 方法病人仰卧位 双上肢置于躯干两侧 嘱病人以枕部和两足跟为支点 用力挺起腹部 使腰背部 臀部离开床面 若发生下肢放射痛为阳性 若疼痛不明显 可嘱病人在挺腹时深吸气 用力咳嗽或检查者用手挤压腹部 出现疼痛者亦为阳性 机制 仰卧挺腹时腹内压力增加 导致脑脊液压力和椎管内压力增高 压迫或刺激病变神经根 故产生疼痛 此试验为国内史可任等所首创 脊柱后伸挤压试验 方法病人站立位 检查者一手拇指压在患处 通常位于腰4 5或腰5 骶1椎旁一横指处 另一手通过病人患侧腋下托住前胸上部
9、使病人脊柱被动地向患侧后方背伸 若出现腰背痛和下肢放射痛则为阳性 此时病人屈髋 屈膝 弯腰下蹲时则症状缓解 提示为可复性腰椎间盘突出 否则 为不可复性腰椎间盘突出 机制 此试验为动力性椎管容积减少的体征 病人腰部后伸时 椎间盘突出加重 加上黄韧带肥厚 松弛或成皱褶 椎管容积相对减小 压迫神经根 产生症状或使症状加重 屈髋下蹲位椎管容积相对变大 椎间盘内压降低 突出部位的纤维环 髓核回缩 减轻了对神经根的挤压 故症状缓解 股神经牵拉试验 一 方法病人俯卧 两下肢伸直 检查者一手按压骨盆 另一手将一侧下肢抬起 使膝关节屈曲 髋关节过伸 若产生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛 为阳性 二 发生机制
10、股神经主要由腰3 4神经根组成 由腹股沟下行至大腿的前内方 肌支至股四头肌 缝匠肌等 皮支支配大腿前方 前内方和小腿前内侧等 病人俯卧位 屈膝 髋关节过伸 股神经紧张 若股神经受压或受刺激并已有炎症改变 就会产生大腿前方和小腿前内方的放射痛 三 临床意义以往认为此试验在腰1 2 腰2 3 腰3 4椎间盘突出症时阳性 腰4 5和腰5 骶1椎间盘突出症为阴性 近来有人报道 股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰椎间盘突出症 还可用于诊断腰4 5椎间盘突出症 临床表现 三 影像学检查 1 X线片前正位片显示 腰椎侧弯 弯度最大点常与突出间隙相一致 临床表现 三 影像学检查 X线片侧位片可见腰椎生理前突减
11、少 前窄后宽或前后径均变窄 椎体后缘唇样增生 椎间隙狭窄等 临床表现 三 影像学检查 CT检查 临床表现 三 影像学检查 CT检查 临床表现 三 影像学检查 CT检查主要征象为 椎间盘后缘局限性突出 突出物CT值高于硬膜囊 硬膜囊及神经根鞘 袖出现压迹 变形及移位 可合并黄韧带肥厚 小关节增生肥大 椎管及侧隐窝狭窄 骨赘形成等 临床表现 三 影像学检查 MRI检查此检查可同时获得三维影像的新技术 不仅可用于诊断 阳性率可达98 以上 更为重要的是用于定位及分辨 退变 突出 脱出 游离 等 椎管造影阳性准确率达90 以上 可明确神经受压部位 程度与范围 硬膜囊受压征象表现为弧形压迹 造影剂中断或
12、密度减低 神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失 神经根袖变扁或变粗 神经根袖抬高压迹等 诊断标准 1 腰痛 下肢痛 呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛 常表现下肢痛重于腰痛 2 按神经分布区域表现肌肉萎缩 肌力减弱 感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象 3 神经根张力试验 一般阳性 如直腿高抬试验阳性 股神经牵拉试验阳性 4 影像学检查 X线片 CT MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致 腰椎间盘突出症的定位诊断一 L5 S1椎间盘突出 骶髂关节上方 髋关节 大腿与小腿后外侧及足背疼痛 小腿后外侧包括外侧足趾麻木 足与趾跖屈力减弱 小腿三头肌无力或萎缩 跟腱反射减弱或消失 L5
13、S1棘突旁有明显压痛叩痛 L4 5椎间盘突出 骶髂关节 髋关节及小腿后侧痛 并放射至小腿前外侧 足背及足趾 小腿外侧或足背包括足趾有麻木感 足趾背伸力减弱 跟腱反射可无改变或减弱 L4棘突旁有压痛点 腰椎间盘突出症的定位诊断二 L3 4椎间盘突出 疼痛在骶髂关节 髋关节大腿后外侧 并向大腿前方及小腿前内侧放射 小腿前内侧麻木 膝反射减弱或消失 L3棘突旁有压痛 膝关节伸展力减弱 髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性 L2 3 椎间盘突出 臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏 股四头肌肌力减弱 膝反射减弱 L1 2椎间盘突出 L2神经根受压 大腿外侧或前外侧疼痛 大腿前内侧近端疼痛 感觉减退 神经根受
14、累区域麻木 屈髋肌力减弱 内收肌反射减弱 腰椎间盘突出症的定位诊断三 T12 L1 椎间盘突出 L1神经根受压 腹股沟区或大腿前外侧区疼痛 神经根支配区域麻木 痛觉减退 下腹壁反射或提睾反射减弱或消失 中央型腰椎间盘突出 L4 5 L5 S1多见 腰背痛 双侧大腿及小腿后侧疼痛 双侧大腿 小腿后侧 足底及会阴区麻木 膀胱及直肠括约肌无力或麻痹 踝反射和肛门反射消失 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 1 腰椎管狭窄症患者可有腰痛并放射痛症状 严重者尚可出现大 小便功能障碍 最典型的症状是间隙性跛行 主诉多 体征少 其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性 必须注意的是 临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存
15、在 必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断 2 马尾肿瘤临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆 两者共同之处在于多根性或马尾神经损害 双下肢及膀胱直肠症状 腰部剧痛及活动障碍等 不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛 夜间尤甚 甚至非用强止痛剂而不能使患者人眠 多呈进行性加剧 虽经各种治疗仍无法缓解 脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状 腰穿脊液中蛋白含量增高 潘氏试验阳性 而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解 夜间多明显减轻 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 3 腰椎结核患者腰痛 少数有神经根激惹症状 也可合并截瘫 但结核患者多有全身症状 如消瘦 低热 盗汗 血沉快 x线片示骨质破坏 椎间隙变
16、窄 椎旁脓肿影等改变 4 骶髂关节病变较为常见的有结核 致密件骨炎 类风湿关节炎 劳损等 患者可有一侧腰痛 臀部及大腿外侧痛或不适 跛行及直腿抬高受限等症状 类似腰椎间盘突出症 但疼痛放射不到小腿及足部 无肌力 感觉和反射的改变 压痛点在骶髂关节而不在棘突旁 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 5 腰椎滑移症坐骨神经痛多为双侧 晚期常有马鞍区麻木 下肢无力 腰椎前突增加 腰椎侧 斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像 6 梨状肌综合征梨状肌损伤多因下肢外展 外旋或内旋等猛烈动作所致 其症状与椎间盘突出症很类似 但患者无腰痛及脊柱体征 在梨状肌局部有明显压痛及放射痛 直腿抬高60以后疼痛减轻 局部疼痛消失 梨状肌阻滞后疼痛消失 7 股骨头缺血性坏死 治疗 药物 1 非甾体类抗炎药 如消炎痛25mg口服 萘普生0 2g口服 1日3次 扶他林25mg 1日2次等 2 脱水剂 腰椎间盘突出症急性期神经根水肿疼痛较重者 可用脱水剂配合糖皮质类固醇药物 减轻神经根水肿 常用20 甘露醇250ml加地塞米松10mg静脉滴注 每日1 2次 连用3 5天 3 神经营养药 B族维生素 ATP 甲钴铵等 常用处方 20 甘
