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1、起搏器的程控与随访 内容提要 起搏方式的程控起搏频率的程控起搏间期的程控能量输出的程控感知灵敏度的程控极性的程控程控具体操作 单腔起搏方式的程控 AAI型病窦综合征房室传导功能正常者VVI型基本起搏治疗或伴有快房率 缓慢心室率患者SOO型非同步起搏方式一些特殊情况 如外科手术中 防止高频电刀的干扰抑制 临时程控为SOO 要注意起搏心律与患者自身心律的竞争现象 双腔起搏方式的程控 DDD起搏可表现为以下4种起搏方式AS VS心房感知 心室感知AS VP心房感知 心室起搏AP VS心房起搏 心室感知AP VP心房起搏 心室起搏 频率 窦驱动 70bpm 857ms以150ms自发传导A A 857
2、ms 自身心率高于起搏器基础频率 PR间期短于AV间期 心房 心室均为感知 AS VS 表现为OOO的工作方式 心房感知 心室感知 AS VS 心房感知 心室感知 AS VS 心房感知 心室起搏 心房感知 心室起搏 频率 窦驱动 70bpm 857msA A 857ms 心房感知 心室起搏 AS VP 自身心率高于起搏器低限频率 PR间期长于AV间期 自动转换为心房感知 心室起搏 AS VP 表现为VDD的起搏方式 心房感知 心室起搏 AS VP 频率 60ppm 1000msA A 1000ms 心房起搏 心室感知 AP VS 自身心率低于起搏器低限频率 PR间期短于AV间期 起搏器自动转换
3、为心房起搏 心室感知 AP VS 表现为AAI的起搏方式 心房起搏 心室感知 AP VS 频率 60bpm 1000msA A 1000ms V A AV V A AV 心房起搏 心室起搏 AP VP 自身心率低于起搏器低限频率 PR间期长于AV间期 心房和心室均起搏 AP VP 表现为DDD的起搏方式 心房起搏 心室起搏 AP VP DDD 模拟正常心脏的工作方式 具有心房跟踪的功能 心室起搏可随自身心房率加快而加快 满足心功能的需要 最佳适应症窦房结变时功能良好的房室传导阻滞患者对于窦房结变时功能下降者 最佳选择是具有频率应答功能的DDDR起搏器 DVI 双腔起搏 心室感知心房起搏后启动P
4、AV缺乏心房感知功能 容易出现心房竞争 诱发房颤等心律失常 无心房跟踪功能 不能适应运动量增加的需要 目前临床上很少将DVI作为一种起搏方式进行长期治疗 单纯的DVI起搏器已不再生产 只是作为DDD起搏器的一种工作方式存在 适用于无快速性房性心律失常的病窦综合征与房室传导阻滞患者 禁忌症是慢性的房扑和房颤 DDI R 双腔感知 双腔起搏 感知后抑制一种非跟踪模式 在低限频率和传感器频率时提供房室顺序起搏心房起搏触发PAV 如果在PAV内无自身的心室事件被感知 起搏器将发放VP AP引起VP 心房感知不触发SAV 对感知的反应是抑制 当感知到快速心房事件时不触发心室起搏 只是简单地等待心室事件的
5、发生 此心房事件并不会被心室起搏跟踪 避免了快速心房跟踪 若等不到自身的心室事件 以程控的低限频率起搏 目前无单纯DDI起搏器 而是DDD起搏器的一种可选择模式 临床应用主要是DDD起搏器患者出现快速房扑 房颤时 将DDD程控为DDI很多双腔起搏器具有模式转换功能 检测到快速心房率后能自动转换成DDI方式以避免心室跟踪 DDI R 低限频率间期 VDD 心室起搏 双腔感知提供心房同步起搏 系统使用一根导线 临床上有单电极VDD型起搏器对心房的感知将触发SAV 对心室感知的反应是抑制无心房起搏功能 无PAV 当心房频率低于程控的低限频率时 以VVI方式起搏心室 避免心室竞争心律窦房结功能良好时
6、可保持房室同步收缩 心室起搏频率随心房率变化而增减适用于窦房结功能正常合并 房室传导阻滞者必须注意的是 在VDD模式 心室起搏频率可以低于低限频率 以鼓励房室同步 因为允许心房频率低至低限频率 因此心室起搏的间期将达到低限频率间期加上SAV VDD 高限跟踪极限 VDDLR 60ppmUTR 120ppm自发心房活动 700ms 85ppm 后面有一长间歇 低限频率间期 AS AS 心室起搏 心室起搏 心室起搏 感知P波后触发一个SAV 由于在SAV期间没有心室感知 起搏器将起搏心室 开启一个V A间期 接下来是另一个心房感知和心室起搏 再下来的V A间期里没有心房感知 于是在V A 低限频率
7、间期 末期发放一个心室起搏脉冲 起搏频率的程控 VVI低限频率 LowerRate 基础频率 BaseRate 静息频率 RestRate 睡眠频率 SleepRate 滞后频率 HysteresisRate DDD上限 最大跟踪频率 UpperTrackingRate MaxTrackRate VVIR DDDR上限 最大感知频率 Upper MaxSensorRate St JudeVerity5256 MDTKDR401 MDTKSR901 低限频率 VVI 60 起搏器起搏的最低频率一次起搏或非不应期感知事件将启动一个新的时间间期 DDD60 120 上限感知频率间期 低限频率间期 V
8、VIR 60 120 单腔起搏系统 只有在频率应答模式中存在起搏器按传感器命令起搏的最高频率限制 空白期不应期 上限感知频率间期 双腔起搏器上限频率的控制 最大跟踪频率 MaximumTrackingRate MTR 指起搏器的心房线路感知P波后触发心室起搏的最高频率在此频率以下 能保持1 1的房室同步起搏当心房频率超过上限频率时 起搏器通过固定型阻滞 文氏阻滞 频率平滑 频率回退及模式转换等方式对上限频率进行限制DDDR起搏器除MTR外 另设计有最大感知器频率 MaximumSensorRate MSR 指感知器所驱使的最大心室或房室频率 上限频率限制的目的防止快速房性心律失常 室房逆传的P
9、波被感知产生的PMT引起过快的心室跟踪起搏 避免过快心室起搏产生不良血流动力学作用 DDDR60 100 上限跟踪频率 窦房结频率 100bpm 低限频率间期 上限跟踪频率极限 上限跟踪频率 SAV SAV VA VA 自身心房事件被感知后开启SAV间期 SAV结束后的心室起搏称为 跟踪 心房率很快时应该限制心室起搏频率心室跟踪心房事件起搏的最快频率 DDDR60 120A A 500ms 上限感知频率极限 低限频率极限 V A PAV V A PAV 上限感知频率 频率适应性模式 上限感知频率提供对传感器指定起搏的极限 提高低限频率可用于在一定范围内 提高心排出量 改善心功能 但是对于冠心病
10、病人要注意到同时增加心肌氧耗量减少 消除异位心律慢频率依赖的长QT综合征 用较快的频率起搏 可缩短QT间期 减小心室复极离散度 同时减少异位搏动 防止恶性室性心律失常儿童的生理性心率高于成人 起搏频率较成人要快 调低低限频率可用于在保证机体需要的同时 适当减慢起搏频率可减少耗电量 延长起搏器寿命充分发挥自身心律的作用 让患者尽量保持自身心律及室内传导顺序 得到较好的血流动力学效果 心绞痛患者减慢起搏频率 能降低心肌耗氧量 减轻或防止心绞痛发作 VVI起搏方式伴室房逆传时 心室起搏可能伴有不适感 减慢起搏频率 也就减少不适感发生测定感知灵敏度 滞后频率 在无自身心律时 相邻两个起搏信号之间距为起
11、搏间期 起搏器感知到的自身心律到下一个起搏信号之间期称逸搏间期 当起搏器感知自身心律后 改变下一次起搏脉冲发放时间间隔 即重整自身心搏后的逸搏间期 以滞后频率工作 目的 鼓励自身心律出现 滞后频率 使用滞后功能时应注意对于因逸搏间期延长而产生异位搏动者 不宜使用滞后功能使用滞后功能有可能使心动周期不等 阅读心电图时误认为起搏器故障 房室间期 A V间期 的程控 AV间期使心室有充分的充盈时间 模仿正常的心脏激动顺序分类感知A V间期起搏A V间期动态A V间期A V间期滞后搜索功能非生理性A V间期 SAV与PAV 感知房室间期 SAV 由不应期外感知的心房事件启动只有当P波达到一定高度或顶峰
12、时 起搏器才能感知P波 而不是在P波开始处起搏房室间期 PAV 由起搏的心房事件启动起搏器发放心房脉冲到心房开始激动需要数毫秒时间SAV PAV SAV与PAV AV间期的程控 MDT St Jude 动态A V间期 动态A V间期频率适应性房室间期 Rate AdaptiveAV RAAV RAAV间期指自身平均心房率变化时 SAV将随平均心房率的变化缩短或延长 优点提供更佳的血流动力学效应自主心率加快时保证心室1 1跟随频率 非生理性A V间期 心室安全起搏 VSP 在一个心房起搏事件后 开启一个110ms的VSP窗口 窗口的前28ms是空白期 空白期后至110ms为交叉感知窗口 cros
13、stalkwindow 非生理性A V间期 心室安全起搏 VSP 在交叉感知窗内 心室线路检测到电磁信号 肌电信号 心房脉冲交叉感知信号 自身QRS波等 起搏器均认为是交叉感知 不抑制而是触发心室脉冲发放 但发放提前 在心房脉冲发放110ms后发放一个心室起搏脉冲 理论依据 在心房起搏后110ms内感知到的心室事件不可能是心房起搏下传的 生理上不可能 它很可能是交叉感知或噪音 与其抑制心室起搏而冒无心室搏动的风险 起搏器宁愿发放一次起搏脉冲 目的 保证患者安全如感知的是心外干扰信号 可避免心室电路受抑制而不发放心室脉冲的危险如确为自身QRS波 则VSP发放的心室脉冲落在QRS波引起的心室不应期
14、 为无效脉冲 不会引起心室激动 PVARP VSP AV PVARP PVARP AV 110ms 心室感知心室起搏 心室起搏 心室起搏 心房起搏 心房起搏 心房起搏 起搏房室间期PAV缩短为110ms VSP发生的两种情况 DDD 低限频率60 高限频率120 PAV150ms SAV150ms VSPON 由于有一个室性早搏落入交叉感知期 发生了VSP 在心房起搏后110ms内 一个PVC发生并被心室电路感知 心室起搏脉冲发放 VSP发生的两种情况 女 病窦综合征 植入MedtronicSD303 St Jude5376 心房感知不良 在自身心房兴奋后接着的心房起搏触发一个110ms 这时
15、自身下传的心室除极被感知引起VSP发放 不应期 RefractoryPeriod 起搏器可以 看见 但对看见的事件没有反应由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期 VRP 心室后心房不应期 PVARP 由感知的或起搏的心房事件启动心房不应期 ARP 心房后心室不应期 不应期 心室不应期 VRP 不应期 心室不应期防止感知T波或室早重新触发VA间期 引起自抑制发生于心室不应期中噪音采样期的心室事件能被起搏器看见 在标记通道上标记为VR 但不会重启VA间期心室后心房不应期 PVARP 在心室起搏或感知后心房通道处于不应期的时期防止感知逆传的P波 远场R波或房早后 触发AV间期 导致快速起搏心室在此期
16、内空白期以外的时期能看见心房事件 在标记通道上标记为AR 但不会触发AV间期在DDIR DDI模式下可防止逆传P波引起的心房起搏抑制 空白期 BlankingPeriod 不应期的最开始部分不能感知 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室后心房空白期 PVAB 220ms 心房后心室空白期28ms 心室空白期 不可程控 50 100ms 心房空白期 不可程控 50 100ms 空白期 心室后心房空白期 PVAB 避免心房电极感知远场心室起搏脉冲或R波通常设置为220毫秒心房起搏后心室空白期避免感知远场心房刺激 交叉感知 通常设置为28毫秒 可以程控这个空白期相对较短 避免错过感知发生于AV早期的心室事件 如室性早搏 心房感知事件不会触发心室空白期 因为自身的P波相对较小不会被心室电极远场感知程控心房起搏后心室空白期要小心 如果此期程控得过长 下传的心室事件将不被感知从而导致AV结束后心室起搏 此起搏可能落在心室易损期 导致室性心律失常 RonT现象 MDTKDR401 Verity5256 不应期的程控 起搏器不应期的程控起搏器不应期是指脉冲发生器发放脉冲后或感知自身心律后的一段时间内感知
