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1、IgA肾病的诊断与个体化治疗 主要内容 概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 概述 1 定义 IgA肾病是指肾活检免疫荧光检查肾小球系膜区有大量颗粒状IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病 临床以反复发作的肉眼血尿 持续性镜下血尿 伴有或不伴有轻度蛋白尿为特征 概述 2 本病的基本特征 本病不仅是以单纯性血尿 蛋白尿为表现的以IgA IgG于系膜区沉积 以肾小球系膜增生为表现的一种疾病 而是有多种临床综合征表现 病理变化也是多种多样的一组疾病 本病不完全是一种良性肾上球疾病 其中大约1 3的病人在发病10 20年之后进入终末期肾衰 是引起
2、终末期肾衰的主要原因之一 粘膜免疫及肾小球IgA的沉积很可能不是发病的主要环节 骨髓源性的IgA1 其空间结构及免疫源性的异常及系膜区的IgA1受体和后体后作用以及分子学遗传背景 已经成为研究本病的发病 进展的重点 IgA肾病的发病中遗传因素起一定的作用 IgA肾病的发病有明显的种族差异 IgA肾病可呈家族聚集发病 其家族成员中存在IgA产生异常 呈现了相当数量有关影响预后因素及治疗的循证医学研究资料 概述 3 遗传性疾病分类 基因病 疾病涉及一对等位基因 呈明显孟德尔氏遗传方式 单基因病多基因病染色体疾病体细胞遗传病 概述 4 遗传疾病的特征 单基因病常染色体显性遗传 致病基因位于常染色体
3、在杂合状态即表现出症状或疾病并连续传递 杂合子可有不同的表现 如完全显性 半显性 共显必 延迟显性等 常染色体隐性遗传 致病基因位于常染色体 杂合状态不表现出症状或疾病 纯合状态才发病 疾病无连续传递现象 X连锁显性遗传 致病基因位于X染色体 杂合状态下表现出症状或疾病 家系中女性患者居多 男性患者的女儿全发病 儿子全正常 有连续传递现象 X连锁隐性遗传 致病基因位于X染色体 女性杂合状态才发病 家系中男患者远多于女性 直系血缘中有隔代遗传现象 Y连锁遗传 致病基因位于Y染色体 只有男性发病 多基因病多对基因与环境因素共同作用 遗传方式复杂 常不符合孟德尔遗传方式 有两种情况 1 一对主效基因
4、及其他基因与环境因子共司作用 2 多对微效基因共同参与环境因子共同作用 染色体疾病生殖细胞或受精卵早期发育过程中 整染色体或染色体节段数目及结构异常 涉及多个基因结构或数量的改变的产生的复杂的临床综合征 多伴有身体其他部位的发育畸形 体细胞遗传病遗传物质的改变在体细胞内 一般不向后代遗传 但随细胞增生产生同样遗传物质改变的子细胞 概述 5 常见的遗传性肾病 主要内容 概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 流行病学 本病在我国约占原发性肾小球肾炎的26 36 9 日本为36 新加坡则高达56 欧美国家发病率较低 约占4 5 值得注意的是
5、 在原发性肾小球肾炎引起慢性肾功能衰竭中 IgA肾病约占15 30 最新流行病学资料 IgA肾病在欧美等白人国家 其发病率由70 80年代的5 以下增至80年代后期以来的20 左右 在日本 新加坡等亚洲国家 由80年代后期的40 以下增至45 以上 我国由90年代前后的18 3 39 3 十年后上升至40 4 47 4 主要内容 概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 诊断与鉴别诊断 IgA肾病的诊断 主要取决于肾活检 其诊断特点是 光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎 免疫荧光可见IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于系
6、膜区 这是IgA肾病的诊断标志 电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积 鉴别诊断 由于系膜IgA沉积可见于其他许多疾病 故临床应首先除外继发性因素 如狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 急性链球菌感染后肾炎 慢性肝病 特别是丙肝相关性肾炎 肿瘤等 主要内容 概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 临床分型 肾炎综合征型 除持续镜下血尿外 常伴有轻度蛋白尿 水肿 高血压或缓慢进行性肾功能损害 此型约占10 15 反复发作肉眼血尿型 此型常在上呼吸道感染或肠道感染期间出现肉眼血尿 持续2 3天后变为镜下血尿 如此反复发作 肉眼血尿时常伴有不同程度的蛋
7、白尿 肉眼血尿消失后尿蛋白随之减少或消失 患者一般无水肿及高血压 但常伴有腰痛 可为单侧性或双侧性 体检肾区无明显叩击痛 此类型多见于儿童 约占本病的20 左右 无症状镜下血尿型 镜下血尿常持续存在 尿中红细胞以畸形红细胞为主 80 以上 可伴有轻度蛋白尿 24小时尿蛋白定量1克以下 临床无症状 多在体检时发现 此类型最多见 约占50 左右 肾病综合征型 表现为大量蛋白尿 低蛋白血症和镜下血尿 约占IA肾病的7 16 若伴有高血压 肾功能损害 则预后不良 其他类型 如急进型肾炎综合征 急性肾衰 约占5 左右 临床较少见 愈后不良 主要内容 概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方
8、案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 MsPGN 病理分级 1 1982年WHO关于IgA肾病的病理分级 级 轻微损害 级 微小病变伴少量节段性系膜增殖 级 局灶节段性肾小球肾炎 少于50 的肾小球呈显著化 级 弥漫性系膜损害伴有增殖和硬化 级 弥漫硬化性肾小球肾炎 累积80 以上的肾小球 病理分级 2 临床常用的病理分级 级 微小病变 级 单纯系膜增殖 级 系膜增殖伴75 病理分级 3 1982年Lee的分级系统 病理分级 4 1996年Hass的分级系统 免疫病理分型 IgA型 单纯IgA沉积型IgAG型 IgA IgG沉积型IgAM型 IgA IgM沉积型IgAGM型 IgA Ig
9、G IgM沉积型 主要内容 定义流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 个体化治疗方案的选择 1 临床分型 反复发作肉眼血尿型 有上呼吸道感染或肠道感染时应采用强有力的抗生素和中药治疗 肉眼血尿消失后仍可用中药治疗 并可施行扁桃体摘除 无症状性镜下血尿 病理检查为正常或轻微改变的IgA肾病 可单纯采用中药治疗 肾小球病理改变较重者 以保护肾功能为主 肾炎综合征型 治疗重点应放在控制血压 保护肾功能 尽量延缓肾功能不全的病程进展 主要为ACEI及中药 肾病综合征 分级治疗 级 级 采用糖皮质激素加中药治疗 级 在 级治疗的基础上加免疫抑制 常
10、用环磷酰胺 急进性肾炎或急性肾衰型 可选用甲基强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺 抗凝剂 抗血小板聚集药物治疗 必要时配合透析治疗 个体化治疗方案的选择 2 尿蛋白定量 24小时尿蛋白定量小于1克 休息 预防呼吸道与肠道感染 适当中药治疗 24小时尿蛋白定量1 3克 上述治疗的基础上 加中药 ACEI治疗 24小时尿蛋白定量大于3克 病理改变轻微 肾功能正常 Ccr 70ml min 可试用激素联合免疫抑制剂治疗 病理改变4级以上 主要以保护肾功能治疗为主 对伴有高血压的IgA肾病 应立即降压 如有可能 建议使用ACEI 反复发作的IgA肾病伴扁桃体炎 可考虑扁桃体摘除 个体化治疗方案 3 循证医
11、学结果 肾功能 蛋白尿 病理G I T 肾功能正常 肾功能不全 尿蛋白 1g d 病理类型轻度 病理类型中度 观察 ACEI 尿蛋白1 3 5g d 尿蛋白 3 5g d 病理类型轻度 病理类型轻 中度 激素ACEI B ACEI激素 A 新月体肾炎血管炎 强化免疫抑制剂治疗 D 血肌酐 250 血肌酐133 250 病理类型慢性病变 病理类型活动性病变 激素CTX AZA其他 A 保护肾功能治疗 和 或 和 或 1 G I T分别代表肾小球 小管 间质损伤 2 活动性病变是指肾小球病变以增生为主 肾小管 间质病变以细胞侵润为主 3 慢性病变指肾小球硬化 间质纤维化超过50 主要内容 概述流行
12、病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 ACEI治疗机理 1 ACEI和ARA 选择性扩张出球和入球小动脉 降低肾小球毛细血管内压 改变肾小球基底膜滤过屏障的孔径 减少尿蛋白 通过抑制肾脏局部ACE的生成而减轻肾小球系膜细胞的增殖及抑制系膜基质的合成等 延缓慢性肾炎患者肾功能不全的病程进展 ACEI治疗机理 2 血管紧张素 可刺激转化生长因子 TGF 等生长因子的过度表达与分泌 系膜细胞增殖及细胞外基质增多 肾小球硬化过程 血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制肾脏局部ACE的生成而减轻肾小球系膜细胞的增及抑制系膜基质的合成等 ACEI治疗机理 3 肾
13、小球硬化过程 最早纤维连接蛋白 FN 增多 以后胶原增多 主要为 型胶原 层黏连蛋白 LN 肾小球硬化 蒙诺等ACEI制剂可减少 型胶原 纤维连接蛋白 层黏连蛋白在系膜区的含量 IgA肾病的中医治疗 辨证要点 辨病 属中医 血证 尿血 水肿 腰痛 辨病性 属本虚标实证 四证六候辨病位 肾 肺 脾治疗要点 急则治其标 缓则治其本 的原则 一般采取标本同治法 四证 肺气亏虚证 症见易汗出 平时易患感冒 疲乏无力 腰酸 镜下血尿持续不消 舌质淡红 苔薄白 脉细滑或细沉 治宜补益肾气 益肺固表 方宜玉屏风散加减 药如生黄芪 白术 防风 浮萍等 脾肾气虚证 症见腰酸乏力 腹胀纳差 浮肿 面色少华 舌质淡
14、暗 苔白腻 脉细沉或细滑 治宜益气活血 利水消肿 方宜当归芍药散合防已黄芪汤加减 药如当归 黄芪 赤 白芍 汉防已 茯苓 泽泻等 气阴两虚证 肺气虚与肾阴虚并见 症见疲乏无力 汗出恶风 平素易感冒 腰膝酸软 手足心热 口干不欲饮 镜下血尿持续不消 舌质淡红 苔薄 脉细略数 治宜生芪地黄汤合二至丸加减 药如生黄芪 太子参 生地 丹皮 女贞子 旱莲草 黄精等 阴虚内热证 症见腰酸腰痛 手足心热 口干咽燥 持续镜下血尿 舌红少苔 脉细数 治宜滋阴清热 方宜知柏地黄汤加减 六候 外感风寒候 症见恶寒 鼻塞 头痛 流清涕 咳嗽 咯白痰 舌淡苔薄 脉浮紧 治宜祛风散寒 方宜荆防败毒散加减 药如荆芥 防风
15、浮萍 柴胡 杏仁 法夏 桑白皮 鱼腥草等 外感风热候 症见发热 咽候肿痛 或扁桃体红肿或化脓 或咳嗽 咯痰不利 或皮肤疖肿肉眼血尿 舌红苔黄 脉浮数 治宜疏风清热 方宜银翘散加减 药如银花 连翘 公英 地丁 僵蚕 白茅根 山豆根等 血瘀候 主要症状为舌质暗红或淡暗 治宜益气活血 药如赤 白芍 川芎 穿山龙等 中焦湿热候 肠道湿热或肝胆湿热 症见腹痛腹泻 大便不畅或便溏 或口苦胁痛 小便黄赤 舌红 苔黄腻 脉弦数 治宜清化湿热 方宜葛根芩连汤或龙胆泻肝汤加减 药如葛根 黄芩 黄连 广木香 白头翁 生地榆等 下焦湿热候 症见小便黄赤灼热 尿血鲜红 口干 口苦 腰痛 舌红苔黄腻 脉弦数 治宜清热利湿
16、 方宜八正汤加减 药如车前草 败酱草 白茅根 栀子 知母 黄柏等 出血候 镜下或肉眼血尿 适当合用止血药如大 小蓟 仙鹤草 茜草根 藕节等 主要内容 概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗 ACEI与中药 预后分析 预后分类方法1998年日本厚生省制定 预后良好组 不可能发展为慢性肾衰 行透析治疗 预后较好组 发展为慢性肾衰 行透析治疗可能性较小 预后较差组 可能在5年以上 20年以内发展为慢性肾衰 行透析治疗 预后不良组 5年内发展为慢性肾衰 行透析治疗 预后判断 肾小球病理改变 预后判断 肾间质 肾小管 预后判断 临床表现 年龄 发病时年龄轻者预后较好 治疗时的肾功能水平 肾功能不全者预后差 有研究表明 当Cr 256 mol L后 进入ESRD的时间平均约10个月 临床类型 肾病综合型 高血压型 RPGN型预后较差 IgA肾病患者妊娠的条件 血压正常肾功能正常蛋白尿没有达到肾病范畴肾活检病理Lee氏分级小于 级 没有严重的小管间质病释和血管病变 妊娠蛋白尿与高血压的处理 妊娠后如有蛋白尿的出现或增加 血压升高 都应卧床休息 当尿蛋白明显增加达到3克
