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1、咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口排出的过程 其特点 鲜红 不易凝固且与痰液混合 但必须与上消化道出血引起的呕血鉴别 呕血 hematemesis 是指上消化道出血经口腔呕出 出血部位多见于食管 胃及十二指肠 咯血hemoptysis 定义 喉及喉以下的呼吸道出血 毛细血管通透性增加血管破裂 咳嗽动作 口腔排出 咯血 hemoptysis 咯血的病因 支气管疾病 心血管疾病 肺部疾病 其他 常见的有支气管扩张 支气管内膜结核 支气管癌 肺结核 肺炎 肺癌 肺脓肿等 常见的二尖瓣狭窄 如血液病 急性传染病 风湿性疾病 子宫内膜异位症 排除 1 咽部 鼻部出血2 口腔出血3 上消化道出血
2、 1 与鼻腔出血鉴别 前鼻孔出血 在鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血 鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流 使咽部有异物感 鼻腔镜检查可确诊2 与口腔出血鉴别观察口腔局部有无出血灶 一 病因及发病机制1 支气管疾病 2 肺部疾病 3 心血管疾病 4 其他 以肺结核 支气管扩张 支气管肺癌二尖瓣狭窄等常见四大病因 肺结核 1 支气管疾病支扩 肺癌 慢支 结石等 机制 炎症支气管黏膜通透性增加水肿毛细血管通透性增加肿瘤黏膜下血管破裂结石 一 病因与发病机制 右下肺支扩 同一患者平片造影片 囊状支气管扩张左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状 似葡萄 左肺下叶支气管扩张 双侧支气管
3、呈囊状 柱状扩张 管壁增厚 一 病因与发病机制 2 肺部疾病常见 结核 肺炎 肺脓肿少见 肺瘀血 肺梗塞 肺血管畸形等结核为最常见的病因 其机制为 病变肺毛细血管通透性增高血液渗出痰中带血或小血块小血管壁破裂中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂大量咯血 一 病因与发病机制 3 心血管疾病1 风湿性二尖瓣狭窄 某些先心肺动脉高压2 肺栓塞 肺血管炎 高血压机制 肺淤血肺泡壁心血管疾病支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层V曲张破裂表现为小量咯血或痰中带血 大量咯血 粉红色泡沫样血痰和粘稠样暗红色血痰 一 病因与发病机制 全身性疾病 血液病如白血病 再障 血友病等 急性传染病如流行性出血热 肺
4、出血性钩端螺旋体病 风湿病如结节性多动脉炎 系统性红盘狼疮 白塞病等 气管 支气管子宫内膜异位征 二 临床表现1 年龄 各种疾病的发生率均与年龄密切相关 年青人咯血 肺TB 支扩 风心二窄 40岁以上 高度警惕肺癌2 咯血量 24h咯血量500ml或 一次100 500ml 大量咯血大咯血常见 肺TB空洞 支扩 慢性肺脓肿 支气管肺癌少有大咯血 主要表现为痰中带血慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰但常伴有剧烈咳嗽 3 咯血的颜色和性状 鲜红色 肺TB 支扩 肺脓肿 支气管内膜TB铁锈色 大叶性肺炎 砖红色胶冻样血痰 克雷伯氏杆菌肺炎 暗红色 二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰 急性左心衰竭粘稠暗
5、红色血痰 肺栓塞 伴随症状常见疾病咯血伴发热肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热 支气管肺癌咯血伴胸痛大叶性肺炎 肺梗死 肺结核 支气管肺癌咯血伴呛咳支气管肺癌 支原体肺炎咯血伴脓痰肺脓肿 支扩 空洞性结核继发细菌感染咯血伴皮肤血液病 出血热 风湿病粘膜出血咯血伴杵状指支扩 肺脓肿 支气管肺癌咯血伴黄疸钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺梗死 三 伴随症状 发热 肺炎 肺结核 肺脓疡 流行性出血热等胸痛 大叶性肺炎 肺结核 肺梗塞 肺癌等呛咳 肺癌 支原体肺炎脓痰 支扩 肺脓疡 肺囊肿继发感染 肺炎等皮肤黏膜出血 血液病 风湿性疾病 传染病黄疸 大叶性肺炎 钩端螺旋体病 肺结核等 问诊要点 咳血或呕血发
6、病年龄 病程及咯血量 颜色等有无伴随症状 发热 胸痛 全身出血倾向 肺结核等 病历分析 男性 52岁 2005年12月4日入院咳嗽咳痰十余年 每年秋冬季加重 持续数月 近年来加重 咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促 近月来咳嗽加剧 痰多呈黄绿色粘稠 并有发烧38度左右 今晨咳嗽时出现血痰数口 急诊入院讨论 病因诊断 检查要点 首先问清是咯出的还是呕出的 以明确是咯血还是呕血 注意发病年龄 病程及咯血量 血的颜色和性状 是否伴有咳痰 痰量及其性状与嗅味 有无发热 胸痛 呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸表现等 有无体重减轻 检查要点 体格检查 全身检查 消瘦 黄疸 贫血 杵状指心肺检查血液系统检查 皮肤粘膜 淋巴结 肝脾 检查要点 实验室检查及其他检查 痰液细菌学 细胞学 胸部X线平片 CT 纤维支气管镜 血液常规 出凝血功能 骨髓 心超 血清免疫学等 1 如何鉴别咯血与呕血 思考题 谢谢
