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1、第十七节黄疸 jaundice 目黄 一黄疸的概念 黄疸 血清中胆红素升高 34 2 mol L 致使皮肤 黏膜 巩膜发黄的症状和体征 血清胆红素的正常范围 TB 总胆红素 1 7 17 1 mol LCB 结合胆红素 0 3 42 mol LUCB 非结合胆红素 1 7 13 68 mol L隐性黄疸 胆红素在17 1 34 2 mol L时 临床不易觉察 到颜色的变化 二胆红素的正常代谢 胆红素的来源胆红素在肝脏的代谢胆红素的肠肝循环胆红素的排泌 RBC 循环血液 HB UCB CB 与葡萄糖醛酸结合 尿胆原 肾 粪胆素 尿胆原 尿胆素 胆红素正常代谢示意图 单核 巨噬细胞系统 溶血性黄疸
2、 红细胞破坏增加 胆红素生成过多 肝细胞性黄疸 肝细胞病变 胆红素代谢失常 阻塞性黄疸 肝内或肝外胆管发生机械性梗阻 影响胆红素的排泄 先天性非溶血性黄疸 肝细胞有关酶的先天性缺乏 不能完成正常代谢 按黄疸发生的病因 三分类 根据胆红素的性质 UCB增高为主CB增高为主 肝前性黄疸 溶血性和非溶血性 肝性黄疸 肝细胞性和肝内瘀胆性 肝后性黄疸 肝外梗阻 根据黄疸发生的部位 四病因 发病机理 临床表现 一 溶血性黄疸 二 肝细胞性黄疸 三 阻塞性黄疸 四 先天性非溶血性黄疸 一 溶血性黄疸 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 如海洋性贫血 遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性
3、溶血性贫血 如自身免疫性溶血性贫血 新生儿溶血 不同血型输血后的溶血以及蚕豆病 蛇毒 阵发性睡眠性血红蛋白尿等 1 病因和发病机制 RBC 循环血液 HB UCB CB 尿胆原 肾 粪胆素 尿胆原 尿胆素 溶血性黄疸发生机制图 单核 巨噬细胞系统 HB HB尿 UCB TB CB正常CB TB 15 20 尿胆红素 尿胆原 一 溶血性黄疸 2 临床表现一般黄疸为轻度 呈浅柠檬色 无皮肤瘙痒 原发病表现 急性溶血时可有发热 寒战 头痛 呕吐 腰痛 并有不同程度的贫血和血红蛋白尿 尿呈酱油色或茶色 严重者可有急性肾功能衰竭 慢性溶血多为先天性 除伴贫血外尚有脾肿大 一 溶血性黄疸 3 实验室检查血
4、清TB增加 以非结合胆红素为主 血中UCBCB尿胆原粪胆素粪色加深 肠内的尿胆原血中尿胆原尿中尿胆原增加 无胆红素 急性溶血时尿中有血红蛋白排出 隐血试验阳性 血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加 骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现 二 肝细胞性黄疸 1 病因和发病机制各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸 如病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 败血症等 RBC 循环血液 HB UCB CB 尿胆原 肾 粪胆素 尿胆原 尿胆素 肝细胞性黄疸发生机制图 单核 巨噬细胞系统 CB CB UCB TB CB TB 30 40 尿胆红素 尿胆原 二 肝细胞性黄疸 2 临床表现皮肤 粘膜浅黄至深黄色 可有轻度皮
5、肤瘙痒 肝病表现 疲乏 食欲减退 严重者可有出血倾向 腹水 昏迷 二 肝细胞性黄疸 3 实验室检查血中CB与UCB均增加 黄疸型肝炎时 CB增加幅度多高于UCB 尿中CB定性试验阳性 而尿胆原可因肝功能障碍而增高 血液检查有不同程度的肝功能损害 三 阻塞性黄疸 1 病因和发病机制肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石 癌栓 寄生虫病 如华支睾吸虫 肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎 药物性胆汁淤积 如氯丙嗪 甲基睾丸酮等 原发性胆汁性肝硬化 妊娠期复发性黄疸等 肝外性 胆总管结石 狭窄 炎性水肿 肿瘤及蛔虫等阻塞 RBC 循环血液 HB UCB CB 肾 胆汁淤积性黄疸发生机制图 单核 巨
6、噬细胞系统 CB CB TB CB TB 50 60 尿胆红素 尿胆原少 无 三 阻塞性黄疸 2 临床表现皮肤暗黄色甚至黄绿色 有皮肤瘙痒 尿色深 粪便色浅可呈白陶土色 三 阻塞性黄疸 3 实验室检查血中CB与TB增加 尿中CB定性试验阳性 而尿胆原 粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶 总胆固醇增高 三种黄疸的主要特点 B型超声波检查X线检查经十二指肠镜逆行胰胆管造影 ERCP 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 电子计算机体层扫描 CT 磁共振成像 MRI 放射性核素检查肝穿刺活检及腹腔镜检查 四辅助检查 诊断注意点 与假性黄疸相鉴别 见皮肤 病史体格检查实验室及其他辅助检查伴随症状 总之 黄疸患者应
7、首先确定高胆红素血症类型 再确定黄疸的病因 确定有否黄疸黄疸的起病黄疸伴随的症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响 五问诊要点 黄疸诊断思路 黄疸病因待查 病史及体检 实验室检查 未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验 Gilbert综合征 溶血性贫血 结合胆红素为主黄疸 黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸 超声检查 胆管扩张 无胆管扩张 ERCP肝穿治疗实验 非梗阻性胆汁淤积 慢性特发性黄疸 急 慢性肝炎 查明病因 病因不明 炎症 结石 肿瘤 ERCP及其他检查 吴某 男 23岁 1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年 最近1周自觉食欲不振 神疲乏力 厌食油腻 头重身困 时有发热 小
8、便色黄 大便稀 皮肤瘙痒发黄 于1999年8月12日来我院门诊就诊 查 皮肤巩膜黄染 色鲜明 浅表淋巴结未扪及肿大 心肺正常 腹平软 肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及 质软轻触痛 莫非氏征 一 脾未触及 无移动性浊音 肠鸣音正常 肝功能 TBILI160umol L DBILI56umol L ALT700u L AST215u L A G1 4 尿分析 尿胆红素 腹B超示 肝肿大 脾不大 胆囊胆管正常 病例 思考题 1 定义 黄疸 隐性黄疸 Gilbert综合征 Rotor综合征 Crigler Najjar综合征 Dubin johnson综合征2 三种常见黄疸的病因 临床表现 实验室检查特点及鉴别要点
