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1、健康课堂之临床合理诊疗 第18讲 血脂异常症合理诊疗 概述 血脂异常症是指血浆脂蛋白紊乱血症 是脂质代谢障碍的表现 属于代谢性疾病 其对健康的危害主要是导致心血管疾病 包括冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病 高血脂危害 高血脂是无声杀手 血脂升高不是胖子的专利 流行病学 血脂 是血浆所含脂类的统称 包括脂肪 甘油三脂 和类脂 磷脂 胆固醇及其酯 脂类广泛存在于人体中 是细胞基础代谢的必须物质 血脂的来源 1 外源性由食物通过消化吸收进入血液2 内源性由肝 脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血 载脂蛋白 血浆中的甘油三脂和胆固醇都是疏水性物质 不能在血液中被转运 也不能直接进入组织细胞中 必须与血液中
2、的载脂蛋白和极性类脂 如磷脂 组成亲水性分子才能在血液中被运输 并进入组织细胞 脂蛋白 成熟的脂蛋白为球形颗粒 由疏水性的内核 含胆固醇和甘油三脂 和亲水性的外壳 含磷脂 游离胆固醇和载脂蛋白 组成 脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成 并在肝脏进行分解代谢 世界卫生组织血脂异常分型 血脂异常的类型 1 高胆固醇血症 单纯 增高2 高甘油三脂血症 单纯 增高3 混合型高脂血症 和 均增高4 低高密度脂蛋白血症 降低 临床表现 1 黄瘤2 角膜弓3 急性胰腺炎4 视网膜脂质症5 其他 肝脾肿大 呼吸困难 游走性多关节炎等 黄瘤 角膜弓 实验室检查 血脂异常症的诊断主要依靠实验室检查 血脂的基本检
3、测项目是 和 其他项目如apoA apoB LP a 等对预测冠心病有一定的临床意义 实验室检查 血脂检测结果受多种因素影响 为保证检测结果的稳定 受检者应在检查前2周保持一般的饮食习惯和体重的稳定 测定前24小时避免剧烈运动 采血前一天晚8点后开始禁食 可少量饮水 次日晨8 10点采血 血脂检查的重点对象 诊断标准 诊断标准 血脂异常危险分层 血脂水平分层标准 血脂异常治疗的意义 多项研究共同证实了调整血脂水平 尤其是把血清总胆固醇和 水平下降20 和30 以上 可以使得冠心病的发病率和死亡率明显下降 甚至发现在冠心病的高危人群中 即使基线血脂水平不是非常高 调脂治疗仍然能使得患者受益 血脂
4、异常治疗目标 血脂异常时不同的血脂水平对健康的影响程度各异 同一血脂水平对处于不同健康状态的人群 对健康的意义也不同 因此 血脂异常应该按照不同的冠心病危险程度给予不同的关注 他汀治疗的启动与目标值 血脂异常的治疗 降胆固醇治疗的目标值 不同危险程度的治疗与目标 治疗方法选择 血脂异常的治疗是一个系统工程 包括生活干预和合理应用调脂药物 生活方式干预应贯穿于血脂异常治疗的始终 饮食治疗 血脂异常的饮食治疗是在满足人体生理需要 维持合理体重的基础上 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 推荐在膳食中增加植物固醇 来自谷类 豆类 以及可溶性纤维或果胶 来自蔬菜 水果 的含量 其他生活方式的治疗 1 超重者
5、积极调整饮食和增加体力活动以减重2 戒烟 戒酒3 纠正久坐不动 过度精神紧张等不良生活方式 治疗性生活方式的改变 强调饮食及生活方式对血脂治疗的影响 首诊开始的 主要是减少摄入饱和脂肪酸和胆固醇 也鼓励开始轻中度的体力活动 6 8周后应检测血脂水平 如明显改善 应继续 否则需强化膳食治疗 6 8周后再测 仍不达标则应考虑药物治疗 血脂异常的药物治疗 根据患者的危险状态及血脂异常的特点选择不同剂量以及不同种类的降脂药物 临床上供选用的调脂药物主要有他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂及其他 他汀类 是目前临床使用最广泛的一类调脂药物 可抑制体内胆固醇的生物合成 降低血清 含量 还可能
6、具有抗炎 保护血管内皮功能等作用 他汀类 他汀类药物口服后吸收迅速 对肝脏有高度的选择性 首过效应在肝脏发挥 只有5 左右的活性化合物达到体循环 该类药物降胆固醇作用显著 对其他脏器的不良反应较少 他汀类药物适应证 适用于除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型的高胆固醇血症可作为冠心病及其等危症 急性冠脉综合征 冠脉介入治疗及血管重建术和缺血性脑卒中患者的二级预防治疗用药 他汀类 他汀类药物不仅减少冠心病的病死率 减缓和逆转动脉粥样硬化病变 而且降价低总病死率 改善预后 还可减少急性冠脉事件的发生次数 他汀类不良反应 主要有胃肠道反应 皮疹 肌肉触痛 肝功能损害 横纹肌溶解症等 副反应发生率较
7、低0 5 2 的患者在作用他汀药物后可能出现肝脏转氨酶的升高 呈剂量依赖型 停药后大多可以恢复 他汀类药物禁忌症 严重肝肾功能障碍胆汁瘀积活动性肝病免疫性肌病对他汀类药物过敏 他汀相关性肌病发生的危险因素 1 高龄2 体型瘦小 虚弱3 多系统疾病 如慢性肾功能不全 4 合用多种药物5 围手术期6 合用特殊药物或饮食 如酗酒7 剂量过大 注意 在服用他汀类药物期间若出现肌肉不适 无力等症状以及排褐色尿进应及时报告 并进一步检测 如果发生或高度怀疑肌炎 应立即停止他汀类治疗 代表药物 阿托伐他汀 适应症 1 原发性高胆固醇血症患者 包括家族性高胆固醇血症或混合型高脂血症 如果饮食治疗和其他非药物治
8、疗疗效不满意 应用本品可治疗TC升高 LDL C升高 ApoB升高和TG升高 阿托伐他汀适应症 2 冠心病或冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者 本品可降低非致死性心肌梗死的风险 降低致死性和非致死性卒中的风险 降低血管重建术的风险 降低因充血性心力衰竭而住院的风险 降低心绞痛的风险 用法用量 常用的起始剂量为10mg 每日一次 剂量调整时间间隔应为4周或更长 本品最大剂量为每天一次80mg 可在一天内的任何时间服用 并不受进餐影响 禁忌 1 活动性肝脏疾病 可包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高2 已知对本品中任何成分过敏3 妊娠4 哺乳期妇女 老年用药 对照研究表明 65岁和 7
9、5岁两组人群与年轻受试者的整体安全性和有效性无差异 其它报告也显示老年人群和年轻人群没有差异 但不能除外某些老年患者对药物敏感性更高 高龄 65岁 是肌病的一个易感因素 因此应用于老年人群应谨慎 贝特类 即苯氧芳酸衍生物 目前常用的有非诺贝特 吉非贝齐和苯扎贝特 贝特类可使甘油三脂水平下降20 60 总胆固醇水平下降10 20 水平下降5 20 升高5 20 的水平 贝特类药物适应症 贝特类药物适用于高甘油三脂血症以及以甘油三脂升高为主的混合型高脂血症的患者 单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者 禁忌症 1 严重肝肾功能障碍2 孕妇 哺乳期妇女3 有生育可能的妇女 常见副反应 1 口干 食欲减
10、退2 个别病例可以见到转氨酶 尿素氮和肌酐的升高3 偶见性功能减退 代表药物 非诺贝特 本品在体内经酯酶的作用迅速代谢成非诺贝特酸而起降血脂作用 具有明显的降低血清胆固醇 甘油三酯和升高高密度脂蛋白的作用 非诺贝特 口服24小时即可见效 通常服用1个月血脂明显下降 适用于治疗高甘油三酯血症和高胆固醇血症 疗效优于氯贝特 且副作用少 用法与用量 成人口服 一次100mg 一日3次维持量 待血脂明显下降后改为一次100mg 副作用 本品毒性较低 少数病人可见SGPT升高 停药数周后可恢复正常 曾见血尿素氮增高 偶见口干 食欲减退 大便次数增多 皮疹 腹胀和白细胞减少等 注意事项 用药期间应定期检查
11、 全血象及血小板计数 肝功能试验 血胆固醇 甘油三酯或低密度脂蛋白 血肌酸磷酸激酶 注意事项 如果临床有可疑的肌病的症状 如肌痛 触痛 乏力等 或血肌酸磷酸激酶显著升高 则应停药在治疗高血脂的同时 还需关注和治疗可引起高血脂的各种原发病 如甲状腺机能减退 糖尿病等 注意事项 某些药物也可引起高血脂 如雌激素 噻嗪类利尿药和 阻滞剂等 停药后 则不再需要相应的抗高血脂治疗饮食疗法始终是治疗高血脂的首要方法 加上锻炼和减轻体重等方式 都将优于任何形式的药物治疗 禁忌 孕妇禁服对非诺贝特过敏者禁用 有胆囊疾病史 患胆石症的患者禁用严重肾功能不全 肝功能不全 原发性胆汁性肝硬化或不明原因的肝功能持续异
12、常的患者禁用肝肾功能不全者慎用 烟酸类 烟酸属于 族维生素 但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用烟酸调节血脂的主要机制是抑制cAMP的形成 使甘油三脂酶活性下降 脂肪组织中的脂解作用减慢烟酸还增加胆固醇的氧化与排泄 烟酸类 烟酸类有速释剂和缓释剂两种剂型速释剂不良反应明显 一般难以耐受 现多已停用缓释型烟酸片不良反应明显减轻 较易耐受 适应症 1 高甘油三脂血症 降低20 50 2 低 血症 升高15 35 3 以甘油三脂升高为主的混合型高脂血症 降低5 20 降低5 25 副反应 脸部潮红皮肤相关扩张消化道反应如恶心 呕吐 消化不良 肝脏损害 诱发溃疡病等 禁忌症 绝对禁忌症 慢性肝
13、病和严重痛风相对禁忌症 高尿酸血症 消化性溃疡 用法用量 烟酸缓释片常用量为1 2g 1次 天一般开始用量为0 375 0 5g 睡前服用4周后增量至1g d 逐渐增至最大剂量2g d 烟酸类衍生物 阿昔莫司 本药具有强烈的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活力的作用 可以抑制脂肪组织释放非脂化的脂肪酸 减少总胆固醇以及 的生成本品尤其适用于血清甘油三脂水平升高 总胆固醇水平轻度上升或正常的患者 用法用量 口服 每次250mg 每日1 2次 用药期间最好进食低脂和低胆固醇饮食 每日总量不可超过1200mg 禁用慎用 对本品过敏者 有消化性溃疡者 严重肾功能不全者禁用哺乳期妇女和孕妇慎用肾功能不全者慎用
14、或减量使用 树脂类 胆酸螯合剂 代表药有考来烯胺和考来替泊 它们都是不为肠道所吸收的高分子阴离子交换树脂其共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收 促进胆酸或胆固醇从粪便排出 促进胆固醇的降解 适应症 适用于纯合子家族性高胆固醇血症 但是对任何类型的高甘油三脂血症均无效对胆固醇甘油三脂均升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用 副反应 主要是胃肠道反应 如恶心 腹胀 便秘 味觉差等味觉差可用调味剂来纠正便秘应注意同时进食较多的纤维食物 禁忌证与注意事项 绝对禁忌证 异常 脂蛋白血症 4 52mmol L相对禁忌证 2 26mmol L注意事项 长期服用者应适当补充维生素 钙和叶酸 生长期
15、和怀孕妇女更应该注意补充 代表药 考来烯胺 用于 型高脂血症 动脉粥样硬化以及肝硬化 胆石病引起的瘙痒 其缺点是用量大约2 的患者产生胃肠道反应 用法用量 1 治动脉粥样硬化 1日3次 每次服粉剂4 5g 2 止痒 开始时1日量6 10g 维持量每日3g 3次分服 注意事项 1 长期服用可使肠内结合胆盐减少 引起脂肪吸收不良 应适当补充维生素A D K等及钙盐 2 本品味道难闻 可用调味剂伴服 3 不可加大剂量 以免引起胃肠道不适 腹泻等 不良反应 1 引起脂肪吸收不良 适当补充维生素A D K及钙盐 剂量过大时腹或胃部不适 呕吐 便秘 个别病例腹泻 食欲不振 腹胀 肌肉痉挛 不良反应 2 消
16、化系统 约50 患者 尤其是老年人 出现轻度或中度便秘 甚至粪便嵌塞 需用轻泻药 还有不少人主诉食欲不振 呕吐 腹胀 烧心和肌肉痉挛 偶尔也出现腹泻 3 剂量高于常用量10 16g时会引起脂肪泻 偶有报道发生胰腺炎 不良反应 4 幼儿可出现低氯血症性酸中毒 但在成人似无此现象 5 干扰维生素D的吸收 可产生一定程度的骨质疏松或骨软化 对老年人应引起注意 6 可出现瘙痒和皮疹 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布口服后被迅速吸收 且广泛地结合成依折麦布 葡萄糖苷酸 作用于小肠细胞的刷状缘 有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收 由于减少胆固醇向肝脏的释放 促进 受体的合成 又加速 的代谢 依折麦布 是第一个也是唯一个胆固醇吸收抑制剂 通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白 有效减少肠道内胆固醇吸收 降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量 适应症 原发性高胆固醇血症纯合子家族性高胆固醇血症纯合子谷甾醇血症 用法用量 患者在接受本品治疗的过程中 应坚持适当的低脂饮食 本品推荐剂量为每天一次 每次10mg 可单独服用 或与他汀类联合应用 或与非诺贝特联合应用本品可在一天之内任何时间服用 可空腹或与食物同时服用 禁忌
