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1、急性阑尾炎诊疗 教学查房 病例资料 病人李 男 40岁 住院号 201323955 因转移性右下腹痛12小时来医院急诊就诊 既往无类似发作史 患者12小时前开始出现腹痛 起先是脐周围的模糊不清的疼痛 从睡梦中疼醒 随后出现厌食和恶心 呕吐2次 均为晚餐时吃进的食物 腹痛一直持续不断 并逐渐加重 但未向其他部位放射 患者自己服用一些胃药 具体药名不详 用热水袋在脐周热敷均没有效果 至清晨腹痛仍无缓解趋势 患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹 自觉身体发热 但未测体温 天亮后患者即坐车前往医院 途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加严重 患者既往体健 以前从未出现过类似的腹痛 这次腹痛时曾经排便一次 正常成形
2、排便后腹痛也没有好转 体格检查 体温为37 8 脉搏血压正常腹部平坦 腹式呼吸存在 未见到胃肠型和蠕动波 未见手术疤痕 全腹软 肝脾肋下未及 右下腹压痛明显 伴有肌紧张但无肌强直 右下腹反跳痛阳性 未及包块 腹部叩诊鼓音 肝浊音界正常 无叩击痛 肾区无叩击痛 无移动性浊音 听诊肠鸣音2 3次 分 未闻高调肠鸣及气过水声 直肠指诊无压痛 腰大肌征阴性 闭孔肌征阴性 结肠充气实验阳性 外生殖器未见异常 双腹股沟未及肿物 辅助检查 血常规提示WBC16 5 10 9 L N89 尿常规RBC3 5 HP 生化指标正常 右下腹B超见图5 1 5 1 下腹CT见图5 2 5 2 问题 该患者的诊断 鉴别
3、诊断 进一步诊疗方案 1 掌握急性阑尾炎的病因 临床病理分型2 掌握急性阑尾炎的临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗3 熟悉阑尾切除术后并发症4 了解特殊类型阑尾炎重点 急性阑尾炎的病因 临床表现 诊断 治疗原则难点 急性阑尾炎鉴别诊断 学习要求 一 阑尾的解剖特点 1 盲管状 长约6 8cm 直径约0 6 0 8cm 2 阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织 3 阑尾动脉为一终未动脉 无侧支循环 4 阑尾系膜较阑尾短 故阑尾易迂曲 阑尾解剖图 阑尾的位置解剖 二 急性阑尾炎 一 病因 解剖学基础 盲管 细菌寄居1 管腔阻塞 淋巴滤泡增生 60 粪石 35 2 血运障碍 扭转 肠道功能紊乱 二 临床分型
4、1 急性单纯性阑尾炎2 急性化脓性阑尾炎3 急性坏疽及穿孔性阑尾炎4 阑尾周围脓肿 三 临床表现症状 1 转移性右下腹痛 上腹或脐周右下腹部 2 胃肠道症状 恶心 呕吐 3 全身症状 发热 乏力 休克等 可有可无 可轻可重 体征 1 右下腹压痛 最常见 最主要体征 2 腹膜刺激征 反跳痛 肌紧张 肠鸣音减弱或消失 3 右下腹包块 边界不清 固定考虑阑尾周围脓肿 为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛 提示 请从解剖学 病理生理学角度分析 讨论 脐周痛 炎症早期 阑尾的管腔阻塞 管壁剧烈地收缩 表现为纯内脏痛 伴恶心 呕吐 炎症出现后 痛觉感受阈降低 兴奋性增加 影响了脊髓背根中的体神经 发生牵涉
5、痛 部位转移到右下腹 炎症波及腹膜壁层 出现腹膜皮肤反射痛 疼痛的程度更剧烈 伴有压痛 反跳痛和肌紧张 闭孔内肌试验 腰大肌征 罗氏征 实验室检查 血白细胞计数 增高 10 20 109 L中性粒细胞比例 增高尿检查 阴性尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高 影像学检查 腹部平片 盲肠扩张和液气平面 偶见钙化的粪石或异物影 鉴别诊断 B超 肿大的阑尾 脓肿或粪石 CT 有助于诊断阑尾周围脓肿 诊断 转移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定点压痛白细胞升高三个决定性因素 80 外科疾病 消化道穿孔 1 多有溃疡病病史2 突发上腹剧痛 刀割样 3 上腹部
6、压痛明显 外科疾病 1 病程反复2 右上腹为主3 Murphy阳性 急性胆囊结石 胆囊炎 外科疾病 输尿管结石 1 腰部酸痛或绞痛2 叩击痛 放射痛3 大量血尿 内科疾病 急性胃肠炎 1 不洁饮食2 呕吐 腹泻3 发热 腹痛 内科疾病 急性肠系膜淋巴结炎 1 多发于儿童及青少年2 上感或肠道感染病史3 右下腹压痛点不固定 妇产科疾病 异位妊娠 1 停经史 贫血2 阴道不规则流血3 绒毛膜促性腺激素阳性 异位妊娠囊 妇产科疾病 卵巢囊肿蒂扭转 1 突发绞痛2 腹部肿块 妇产科疾病 黄体破裂滤泡破裂 1 月经中期2 症状和宫外孕类似 转归 炎症消退 单纯性阑尾炎 慢性阑尾炎炎症局限 急性化脓 坏疽
7、性阑尾炎 阑尾周围脓肿 内外瘘炎症扩散 弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 门静脉炎 感染性休克 治疗 非手术治疗手术治疗 切除 引流内镜治疗 严格适应症 绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗 传统阑尾切除术McBurney 1889 阑尾手术适应证 1 急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎 2 化脓性或坏疽性阑尾炎 3 小儿 老人阑尾炎易穿孔尽早做手术 4 妊娠早期 3个月 中晚期都可做手术 5 慢性或慢性阑尾炎急性发作 6 阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术 特殊准备 妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮 减少宫缩 预防流产或早产 疑有穿孔 坏疽等情况 禁止灌肠 结扎血管切断阑尾系膜 结扎阑尾荷包
8、缝合 切除阑尾包埋阑尾残端 术后并发症 切口感染出血肠瘘残株炎肠梗阻 老人阑尾炎的特点 阑尾壁变薄 腔变细 血管硬化 网膜萎缩 易穿孔 坏死 扩散 临床症状轻而病理改变重 容易延误诊断和治疗 常伴发心血管病 糖尿病 肾功能不全等 使病情更趋复杂严重 治疗原则 一旦诊断应及时手术 并注意处理伴发的内科疾病 妊娠期阑尾炎特点 盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹 压痛部位上移 大网膜难以包裹阑尾 腹膜炎不易局限 腹壁被抬高 腹膜刺激症状轻 手术中应尽量少刺激子宫 尽量不放腹腔引流管 小儿阑尾炎特点 阑尾壁薄 大网膜发育不全 极易穿孔 不易局限 死亡率较高病情发展较快且较重 早期即出现高热 呕吐 腹胀 腹泻等症状 右下腹压痛范围大 体征不明显 不典型 少有肌紧张 教学小结 阑尾的解剖学特点及位置变化急性阑尾炎的临床 病理分型急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的治疗阑尾炎术后并发症
