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1、麻醉前评估 课程安排与教学重点 第一节麻醉前访视与检查病史复习用药检查体格检查实验室检查特殊检查 第二节麻醉危险性估计ASA体格情况麻醉危险因素围术期不能纠正的危险因素病理性危险因素 第三节麻醉安全协定手术中的基本监测麻醉安全协定的基本要素 40min 40min 30min 第一节麻醉前访视与检查 病史复习用药检查体格检查实验室检查特殊检查 1 病史复习 个人史过去史过敏史治疗用药史内科疾病史外科疾病史麻醉手术史本次手术情况 劳动能力胜任体力劳动情况社会活动情况日常活动情况生活自理程度饮酒与抽烟有无心慌气短有无长期咳嗽 咳痰有无长期服用安眠药有无怀孕有无吸毒或药物成瘾 1 病史复习 个人史过
2、去史过敏史治疗用药史内科疾病史外科疾病史麻醉手术史本次手术情况 重点是与麻醉相关疾病抽搐癫痫高血压脑血管意外心脏病冠心病心肌梗塞肺结核哮喘慢性支气管炎肝炎肾病过敏性疾病出血性疾病近期心前区疼痛 心悸活动后呼吸困难夜间憋醒 1 病史复习 个人史过去史过敏史治疗用药史内科疾病史外科疾病史麻醉手术史本次手术情况 了解以往用药不良反应抗生素过敏碘对比剂过敏局麻药过敏 1 病史复习 个人史过去史过敏史治疗用药史内科疾病史外科疾病史麻醉手术史本次手术情况 降压药 受体阻断药糖皮质激素洋地黄利尿剂抗生素降糖药镇静安定药重点 用药持续时间 剂量以及有无特殊反应 1 病史复习 个人史过去史过敏史治疗用药史内科疾
3、病史外科疾病史麻醉手术史本次手术情况 高血压心律失常心脏起搏器部位与类型肺部疾病鼻窦炎或鼻息肉病人不宜经鼻腔插管胃肠排空与进食情况肝脏疾病肾脏功能与透析情况内分泌系统糖尿病皮质激素使用状况甲状腺疾病甲状旁腺功能神经系统颅内压四肢运动情况脊柱情况血液系统 1 病史复习 个人史过去史过敏史治疗用药史内科疾病史外科疾病史麻醉手术史本次手术情况 以往手术对麻醉的干扰以往麻醉经历手术类型手术部位手术体位手术时间是否需要特殊监测是否需要有创监测技术病人对麻醉耐受能力有无禁忌证 2 用药情况 利尿药洋地黄支气管扩张药胰岛素和口服降糖药甲状腺药物糖皮质激素药阿片类苯二氮卓类 抗高血压药抗心绞痛药抗心律失常药抗
4、癫痫药抗凝药抗肿瘤药抗青光眼药抗生素非甾体类抗炎药 9抗 3 体格检查 全身情况评估生命体征精神状态 中枢神经系统 气道 牙 颈心脏大血管肺脏肝脏肾脏四肢脊柱 外周神经系统 4 实验室检查 心电图全血检查 对疾病最重要的检查手段在于病史和体检对无症状的病人常规施行实验室检查并无实际价值健康人群中术前异常检出率仅5 12项生化检测指标完全正常率仅54 有人主张不必要常规血液检查者 年龄小于40岁 健康 无症状 手术估计失血量100ml以内必要者 病史和体检提示存在疾病者 4 实验室检查 心电图全血检查 目前认为 小于40岁的病人术前无必要常规ECG检查40岁以上无症状而出现ECG异常的概率极低年
5、轻健康病人出现Q波和ST T波改变多数不能说明由于心脏缺血引起出现明显ECG异常 通常是疾病的重要表现45岁以上病人出现ECG异常者逐渐增多 应结合病史 考虑常规进行ECG检查 4 实验室检查 心电图全血检查 血钠 钾 钙血肌酐凝血相检查肝脏功能心肌酶谱结果正常者 1年内复查异常出现率约0 5 常规尿液分析并无明显价值 健康病人术前检查项目的建议 引自 现代麻醉学 第3版 P790 主要实验室检测项目应用指南 引自 现代麻醉学 第3版 P790 5 特殊检查 心脏疾病肺功能综合检查 非心脏手术病人围术期死于心脏意外 术前可能并无心脏病史记录低心脏危险因素的手术病人不能完全排除术中心脏意外超声心
6、动图Holter24小时动态心电图监测远程无线遥控监测64排CT冠状血管造影 5 特殊检查 心脏疾病肺功能综合检查 肺活量计检查对非胸腔手术病人无价值不能有效预测上腹部手术后肺部并发症认为目前没有哪项肺功能检查异常可以被确认为手术禁忌症病人第1秒呼气容量小于0 45L 仍可耐受手术对开胸或肺切除手术有评估价值动脉血气分析最简单 常用在能排除明确原因时 PaCO2大于45mmHg是预测肺部并发症的可靠指标肺动脉导管检查以往强调危重病人术前常规预测有研究证实无明显益处 有争议 可预测术后肺部并发症的临床资料 引自 现代麻醉学 第3版 P791 5 特殊检查 心脏疾病肺功能综合检查 适用范围大型 复
7、杂或危重病人的手术术前检查有明显异常并存多种内科疾病主要项目胸部X线检查肺功能测定心电图 心功能测定凝血功能试验 TEG D D动脉血气分析肝 肾功能基础代谢率测定内分泌功能检查专科会诊或术前讨论 第二节麻醉危险性估计 ASA体格情况麻醉危险因素围术期不能纠正的危险因素病理性危险因素 1 ASA体格情况分级 1963年修订对非心脏性死亡的预测是一项良好指标 我国手术病人全身情况分级 2 麻醉危险因素 麻醉危险与麻醉死亡最初与吸入麻醉相关目前平均麻醉相关死亡发生率约1 10000各医疗单位之间 各国家之间差异较大发达地区或国家可达 1 10 40万麻醉死亡的关键因素 麻醉处理 麻醉处理的含义 不
8、仅仅是一种手术中治疗不是等待病人出现危险事件之后再去治疗确切含义 是指外科医师和麻醉医师在术前处理中能否将病人的全身情况尽可能估计透彻能否对病理性因素加以纠正或排除能否使手术和麻醉方案最符合病人实际需要和生理状态能否使病人在最佳状态下进入手术室 3 围手术期不能纠正的危险因素 围术期危险因素分为 不可变因素年龄手术类型手术急慢程度医疗单位条件 经验 技术 设备等 可变因素病人生理状况 即病理性危险因素 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解
9、质与酸碱平衡紊乱 最大风险是手术和麻醉期间发生脑血管意外对严重高血压 强调严格的术前用药准备未经控制的高血压病人并不是手术推迟的指征 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 最大风险是手术和麻醉期间发生心肌梗死心肌梗死发作6个月内应避免手术和麻醉近期有心绞痛发作者手术和麻醉危险性增加围心跳骤停期概念 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 术前认真评估心功能颈静脉怒张第三心音以往心衰病史早期治疗和调节术中监测与调控 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心
10、律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 术前所有病人常规进行心电图检查的必要性尚有争议无心脏问题的病人 ECG发现异常仅1 基本共识 40岁以上术中监测 常规 麻醉医师必须能识别和处理的心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速房性心动过速 室性心动过速房性早搏 结性早搏 室性早搏心房扑动 心房颤动 心室颤动房室传导阻滞 II度I型和II型 III度 心室停搏 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 至少有1 3的麻醉意外与呼吸系统相关术前常规胸部X线检查手术部位慢性阻塞性肺疾患哮喘肺部感染 4 病理性危险因素 高血
11、压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 控制血压略高 血压下降可能导致脑梗塞颈动脉杂音提示颈动脉硬化或脑供血不足四肢运动状态动脉血管瘤 4 病理性危险因素 高血压冠心病充血性心力衰竭心律失常肺功能障碍神经系统功能障碍水 电解质与酸碱平衡紊乱 容量状态电解质测定结果血气分析 第三节麻醉安全协定 手术中的基本监测麻醉安全协定的基本要素向病人提供必要的治疗细节与相关信息治疗方案以及可选方案风险程度告知 可能并发症及其发生概率 征求病人的同意 签署同意书 术中监测 手术中基本监测标准1992年美国麻醉医师协会公布并实施适用于每一例麻醉病人不能随意省略或疏忽根据
12、病情 可增加监测项目 提高监测质量监测过程中 应结合病情判断监测指标的准确性监测并不能保证病人不会出现任何不良预后医师的严密观察 标准一 凡使用全身麻醉药 局部麻醉药者 必须由具有医师执照的麻醉科医师执行在用药全过程中 该医师必须全程不离开病人当病情发生急速变化时 该麻醉医师必须坚守在病人身旁 密切监测和记录病情变化 认真准确处理 及时报告求援在某些情况下 因监测仪器受到限制需要中断监测 如在放射科 时 应采用其他有效措施继续监测病人 标准二 在使用任何麻醉药的全过程中必须持续重点监测氧合通气循环体温 目的 保证病人吸入气有效氧浓度确保足够氧合方法 调节吸入气氧浓度 氧电池 脉搏氧饱和度测定适
13、宜的照明与暴露以利颜色观察 标准二 在使用任何麻醉药的全过程中必须持续重点监测氧合通气循环体温 目的 保持适宜的通气功能 足够氧合方法 观察胸廓活动度观察呼吸机贮气囊胀缩动度呼吸音听诊呼气末CO2浓度血气分析通气接头或回路松脱报警装置脉搏氧饱和度测定 标准二 在使用任何麻醉药的全过程中必须持续重点监测氧合通气循环体温 目的 保持血压稳定 心律规则 心动适当方法 对每个病人全程持续监测心电图对每例病人至少5min测定BP HR采取持续评估措施脉搏触诊心音听诊直接动脉压测定脉搏血氧饱和度经食道超声心动图 标准二 在使用任何麻醉药的全过程中必须持续重点监测氧合通气循环体温 目的 保持适宜的体温方法 采用设备测定结果迅速 稳定持续测定 动态反映发生变化 及时处理 谨慎操作安全救治 谢谢
