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1、耐药机制CLSI NCCLS 专家系统 卫生部北京医院张秀珍 NCCLS更改为CLSI C Cinical临床L Labolratory实验室S Standardize标准化I Institute研究所 人与细菌的战争 因为细菌获得性耐药机制药敏试验 体外测定细菌对药物的敏感性制订药敏的判断标准 CLSI 欧州 德国获得性耐药机制研究耐药机制 开发新药 1920 1960年链球菌 葡萄球菌1944年Kirby分离出 内酰胺酶青霉素时代1953年耐药率达80 1960 1978年革兰氏阴性杆菌 尤其是绿脓杆菌1963年首次分离出产生质粒介导的 内酰胺酶的大肠杆菌 TEM 1 广谱青霉素和1 2代
2、1970s出现携带多种耐药基因的菌株头孢菌素时代产头孢菌素酶的不动杆菌广泛流行MRSA耐甲氧西林葡萄球菌 1978 1995年广谱 内酰胺类时代细菌产超广谱 内酰胺酶 ESBLs和第3 4代头孢菌素BushI型 内酰胺酶 单环 内酰胺类细菌对三代头孢菌素和单环 内酰胺类耐药 内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类VRE耐万古霉素肠球菌 1995 2000年多重耐药的铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 全球范围内产诱导酶的肠杆菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率高达20 70 嗜麦芽窄食单胞菌 黄杆菌属 真菌发病率上升 对万古霉素不敏感的MRSA 人与细菌的战争 MedeirosAA etal ClinInfe
3、ctDis 1997 24 Suppl S19 45SentryStudy2000 体外药敏试验与临床疗效的相关性 体外抗真菌药敏试验与体内疗效的不一致性 纸片扩散法Caspofungin对于烟曲霉NCCLS法结果不好体内疗效佳建议用最小有效浓度 MEC 体外抗真菌药敏试验与体内疗效的不一致性 经FLC预防性治疗的白血病或骨髓移植受者 侵袭性曲霉病增多 推测 烟曲霉接触FLC后对其它唑类药物如ITC VRC敏感性降低 但是 ITC和VRC对这些病原真菌MIC并未改变 而MFC明显升高 LiuWetal AAC2003 47 3592 3597 文献报道 头孢克罗 体内疗效高于体外8倍阿齐霉素体
4、内疗效高于体外 如何使体外药敏结果与体内疗效更一致 CLSI每年对体外药敏判断标准作部分改动不表达耐药机制的药敏报告规则 MRSA 报告所有B 内酰胺类为耐药产ESBL 报告头孢类 青霉素类 氨曲南为耐药 体外药敏与体内疗效的不一致原因 目前只有以血药浓度与MIC值比值判断标准无不同感染部位的组织药浓与MIC比值的判断标准NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度 MIC 间的关系所制定 如 一般情况 MIC最高血浓度为R 组织药物浓度的测定 是联系药敏试验和临床用药的桥梁以FLC为例 剂量组织浓度100mg d6 g ml400mg d20 30
5、 g ml800mg d40 60 g mlRexJH ClinMicrobRev1993 6 367 381 体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性 90 60原则 MIC值与临床疗效药敏试验敏感菌株 90 对治疗有效药敏试验耐药菌株 60 对治疗有效MahmoudA G JCM1996 34 489 495 RexJ CID2002 35 982 989 体外抗真菌药敏试验指导用药 以FLC为例MIC剂量 4 g ml100mg d4 8 g ml200mg d8 16 g ml400mg d16 32 g ml800mg dHopenthaletal DiagnMicrobInfectDi
6、s 2004 48 153 160 决定细菌对治疗药物敏感性的因素 不是细菌耐药机制的某一特征 而是感染部位的药物浓度和感染细菌对该药物的MIC值 如测ESBL仅用棒酸对ESBL具抑制性是不够的 已出现耐棒酸的ESBL 不同基因作用低物不同 出现体内疗效与药敏报告的不一致 体外药敏试验的革命是 提高与临床疗效的一致性 药敏报告需要审核 从临床医学 从微生物学 从药物PK PD 药物在组织的最高分布浓度T MIC2次服药间血药浓度 MIC的时间 审核药敏报告是否正确 其耐药表型是否符合相应致病细菌 不仅需要丰富的临床细菌的资料和技术 更需要有药物学 分子生物学及临床医学的参考 这是人工无法完成的
7、一项工作 自动化系统的专家软件是汇集了临床细菌学家 药学家及基础医学家智慧而研制的软件 用于审核评价现时药敏报告中耐药表型的可能性和正确性 充分发挥专家系统的作用对保证药敏报告的正确性十分必要 VITEK专家系统组成 规则排序自01至144 中间缺号37 85 87 112 117 118 119 121 132 141 143 实有规则77条专家系统分为三种不同级别一级专家系统 药敏报告中耐药表型与对应细菌出现从未报道表型或协同耐药 交叉耐药检测失败或矛盾的耐药谱或对药敏卡中全部药物呈现耐药 一级专家系统含13条规则 VITEK专家系统组成 二级专家系统 药敏报告中耐药表型与相应细菌出现天然
8、耐药检测失败或很少出现的耐药表型 二级专家系统共含31条三级专家系统 根据药敏报告耐药表型接合相应细菌 综合分析推理 该菌可能的耐药机制并提出修正报告意见 三级专家系统共含31条 无专家系统推荐共2条 专家系统能做什么 例一 细菌 鹑鸡肠球菌 对万古霉素敏感 专家系统提示 一级专家系统如果 鹑鸡肠球菌或铅黄肠球菌对万古霉素S 则 不可能的表型 天然耐药性 检测失败 证实鉴定和或重复药敏试验 修正 重复药敏 万古霉素R 专家系统能做什么 例二 细菌 粘质沙雷菌药敏结果 四环素 S呋喃妥因 S专家系统提示 二级专家系统如果是粘质沙雷菌 对四环素药敏 S对呋喃妥因药敏 S则 罕见表型 天然耐药性检测
9、失败 要求证实鉴定或和重复药敏 专家系统能做什么 例三 细菌 大肠埃希菌药敏结果 氨基青霉素 R阿莫西林 棒酸 R氨苄 舒巴坦 R头孢唑林 R头孢呋辛 R头孢替坦 R头孢他啶 I头孢噻肟 R专家系统提示 三级专家系统 专家系统能做什么 例三 耐药性由于固有的高水平头孢菌素酶和超广谱 内酰胺酶 降低青霉素及复合制剂 头孢菌素和单环抗生素的活性 修正 三代头孢菌素 I或R青霉素 单环类 头孢二代 口服头孢三代 头孢哌酮 头霉菌素为R 青霉素 酶抑制剂 I或R 什么情况出现一级专家系统 从未报道过的耐药表型金黄色葡萄球菌对壁霉素I或R无乳链球菌对青霉素G S I或R 无乳链球菌对氨苄青霉素 S I或
10、R 无乳链球菌或D群链球菌对万古霉素 R壁霉素 R金黄色葡萄球菌对万古霉素R 什么情况出现一级专家系统 交叉耐药检测失败假单胞菌属对哌拉西林I或R 但对氨基青霉素 S替卡西林 S在革兰阴性卡中 对头孢三代 四代为I或R 但对二代头孢菌素 头霉菌素 头孢泊肟 氨基青霉素为S 什么情况出现一级专家系统 G 杆菌 除外绿脓 对哌拉西林I或R 但对氨基青霉素和羧基青霉素S待测细菌对药敏卡上全部药物耐药矛盾的结果 G b对第三代 四代头孢菌素 R 但对一代和二代头孢 头孢克肟 头孢泊肟 氨基青霉素为S 什么情况出现一级专家系统 肠杆菌对单抗生素为S 但对含酶抑制剂的复方制剂为RG 药敏卡对第一代喹诺酮为
11、S 但对环丙沙星等为R 不可能出现的药敏结果 细菌对第二 三代喹诺铜或环丙沙星R 但对第一代喹诺铜敏感 这是不可能的表型 无乳链球菌或D群链球菌对万古霉素或替考拉宁耐药 这是不可能的表型 无乳链球菌对青霉素 氨苄青霉素I或R 这是不可能的表型 一级专家提示或亮红灯 不可能出现的药敏结果 金黄色葡萄球菌对万古霉素I或R 至今在中国未见此类菌株 一级专家提示或亮红灯 无硝不动杆菌或鲍曼不动杆菌 氨基青霉素S第一第二头孢菌素S第一代喹诺铜S氯林可霉素S天然耐药检测失败 重复试验 一级专家提示 二级专家系统 交叉或协同耐药检测失败肠杆菌科对奈替米星I或R 但对妥布霉素为S 协同耐药检测失败链球菌对青霉
12、素G为I或R 但头孢菌素一代 S 交叉耐药失败 二级专家系统 罕见表型葡萄球菌对苯唑西林S 但对红霉素 四环素和林可霉素I或R 多重耐药常耐苯唑西林葡萄球菌 内酰胺酶 青霉素G S苯唑西林 R 二级专家系统 葡萄球菌 苯唑西林 R红霉素 S全部氨基糖甙类 S喹诺酮 S肠杆菌对亚胺培南或洛培南耐药 二级专家系统 天然耐药检测失败阴沟肠杆菌 产气肠杆菌和费劳地枸掾酸杆菌对头孢西丁 S奇异变形杆菌对呋喃妥因和四环素SGR3肠杆菌对氨基青霉素 一代头孢菌素 阿莫西林 棒酸S小肠结肠炎耶尔森菌对先锋1号 氨基青霉素 S 三级专家系统 综合分析耐药表型 推断耐药机理细菌 大肠埃希菌药敏结果 氨基青霉素 R
13、阿莫西林 棒酸 R头孢一代 R氨苄西林 舒巴坦 R头孢二代 R头孢三代 I或R全部头霉菌素 R 三级专家系统 推测 耐药性由内在高水平头孢菌素酶和或超广谱 内酰胺酶 降低青霉素及其复方制剂 头孢菌素和单环类活性修正 三代头孢菌素 R或I青霉素 单环类 头孢二代 口服三代头孢头孢哌酮 头霉菌素为R青霉素 酶抑制剂 I或R 三级专家系统 细菌 大肠埃希菌药敏结果 氨基青霉素 R 阿莫西林 棒酸 R氨苄 舒巴坦 R 一代头孢 R羟基青霉素I或R酰脲类青霉素I或R全部三代头孢菌素 S 三级专家系统 推测 耐药性由于内在低水平头孢菌素酶和或获得性 内酰胺酶引起 降低青霉素 二代头孢和青霉素复方制剂的活性
14、 三级专家系统 GR2组肠杆菌 氨基青霉素 R酰脲类青霉素 R头孢一代 R三代头孢菌素 I或R头霉菌素 S亚胺培南 S推测 耐药性由获得性超广谱 内酰胺酶所致 降低了青霉素及其复方制剂 头孢菌素 单环类抗生素的活性修正 青霉素类 头孢菌素类 单环类及青霉素类复方制剂为I或R GR菌株组 GR1 大肠埃希菌 无动力大肠埃希菌 奇异变形杆菌 亚力桑那沙门菌 沙门菌属种 伤寒沙门菌 鲍氏志贺菌 志贺痢疾杆菌 福氏痢疾杆菌 宋内痢疾杆菌 志贺菌属种 GR菌株组 GR2无丙二酸盐枸掾酸杆菌法氏枸掾酸杆菌克氏枸掾酸杆菌产酸克雷伯菌臭鼻克雷伯菌肺炎克雷伯菌鼻硬结克雷伯菌 GR菌株组 GR3弗氏枸掾酸杆菌复合
15、型breakii枸掾酸杆菌弗氏枸掾酸杆菌杨氏枸掾酸杆菌肠杆菌属哈夫尼亚菌属 蜂房 雷极普鲁菲登菌司徒氏普鲁菲登菌司徒氏普鲁菲登尿素 液化沙雷菌粘质沙雷菌红色沙雷菌 GR菌株组 GR4耶尔森菌属克雷伯菌属克鲁沃菌属奇异变形杆菌摩根摩根菌彭氏变形杆菌普通变形杆菌普鲁菲登菌属沙门菌属沙雷菌属志贺菌属耶尔森菌属 一 二级专家系统处理 检查被测细菌是否是单一菌种分纯后重复鉴定和药敏试验如果重复试验后结果仍存在一级或二级专家系统 必须保留菌株 并用其他方法再作鉴定和药敏试验 API K B 几条特殊的一级或二级专家系统的处理 金黄色葡萄球菌耐复方新诺明肠杆菌对亚胺培南耐药绿脓杆菌对GNS卡全部抗生素报告R
16、 专家系统处理 一级专家提示必须对鉴定和药敏进行复查二级专家提示 对本国流行病非常熟悉或对某一药有我国特点并已被公认 可给于报告或复查 如葡萄球菌耐复方新诺明 三级专家提示耐药机制可通过 专家系统依据 已知的细菌耐药机制耐药机制而导致药敏表型的改变存在耐药机制但药敏表型的不表达药物体内动态 PK PD 药物进入血液中可达最高浓度不同药物对进入不同组织的膜通透性不同药物在不同组织中的可达最高浓度 专家系统的依据 已知的细菌对药物的天然耐药性细菌对药物的存在的交叉耐药和协同耐药性未知的耐药机制 细菌主要耐药机制 膜孔蛋白的减少或缺少产灭活酶靶位改变主动外排 内酰胺酶 临床上最重要的 内酰胺酶 低基础水平持续表达低基础水平和高诱导产生高基础水平持续表达 表型分类 新一代专家系统运行的方法 生物学上的证实在体外试验的角度看 这些结果是否可靠针对治疗所需要作出的修改修改结果 更准确地预测体内治疗的效果对报告的评语用更广泛的知识 例 药物动力学 遗传学 公共卫生学 来作出用药的建议 28 11 97 V2 62 83 ppt 54 MIC 0 125 16 0 非常典型的 在范围内的边界 Exam
