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1、 第二章体格检查第一节全身状态检查 概述 一般检查是对病人全身状态的概括性观察 其检查方法以视诊为主 必要时辅以触诊等检查方法 一般检查的内容包括 性别 年龄 体温 呼吸 脉搏 血压 发育与体型 营养 意识状态 面容与表情 体位 姿势 步态 皮肤 淋巴结等 一 全身状态检查 一 生命征 生命征是评价生命活动存在和质量的重要征象 包括体温 脉搏 呼吸 血压 是体格检查的必检项目 1 体温 1 体温测量与正常范围 2 体温的记录方法 3 体温测量中常见误差的原因 4 体温异常的临床意义 体温过低 体温低于36 3 称体温过低 除测量技术因素外 见于休克 急性大出血 慢性消耗性疾病 极度衰弱和甲状腺
2、功能减退病人等 体温过高 体温高于正常称为发热 37 1 38 为低热 38 1 39 为中度发热 39 1 41 为高热 41 以上为超高热 见于感染 无菌性炎症 组织破坏 内出血 恶性肿瘤 抗原 抗体性疾病和内分泌疾病等 2 脉搏 动脉血管随心脏收缩和舒张而相应出现的扩张和回缩的搏动 称为动脉脉搏 简称脉搏 检查时应注意其速度 节律 大小 强弱及动脉壁的弹性等 1 生理变化范围 正常成人在安静状态下的脉率为60 100次 分钟 儿童较快 约90次 分钟 婴幼儿可达130次 分钟 老年人较慢 55 60次 分钟 女性较男性快 日间较夜间睡眠时快 餐后 活动后或情绪激动时增快 2 脉搏异常的临
3、床意义 速脉 每分钟超过100次 见于发热 贫血 甲状腺功能亢进 心功能不全 周围循环衰竭 心肌炎等 缓脉 每分钟低于60次 见于颅内压增高 黄疸 甲状腺功能减退 病态窦房结综合征 若在每分钟40次以下可能为重度的房室传导阻滞 应严密监护并做好抢救准备 水冲脉 waterhammerpules 脉搏骤起骤落 有如潮水冲涌 检查时 将病人手臂抬过头 触其桡动脉 可感到急促有力的冲击 见于主动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进等脉压增大的疾病 交替脉 pulsusalternans 脉搏一强一弱交替出现而节律正常 一般认为系左心室收缩力强弱交替所致 交替脉是左心衰竭的重要体征 见于高血压性心脏病 急性心
4、肌梗死 主动脉瓣关闭不全等 奇脉 paradoxicalpulse 平静吸气时 脉搏显著减弱甚至消失的现象称为奇脉 又称吸停脉 常见于心包积液和缩窄性心包炎 是心包填塞的重要体征之一 不整脉 脉搏不规则的搏动 称不整脉 见于心律失常 对不整脉初发病例 应同时听诊心率以做对照 若脉率少于心率 称为脉搏短绌 见于期前收缩 心房颤动 脉搏消失 主要见于以下情况 严重休克 多发性大动脉炎 3 呼吸 1 呼吸频率改变正常成年人静息状态下呼吸为16 20次 分钟 婴幼儿较成人快 呼吸与脉搏之比为1 4 若超过24次 分钟称呼吸过速 tachypnea 见于高热 贫血 疼痛 甲状腺功能亢进 心功能不全 肺及
5、胸膜病变等 一般体温升高1 呼吸约增加4次 分 若少于10次 分钟 称呼吸过缓 bradypnea 见于颅内压增高 麻醉剂或镇静剂过量 2 呼吸深度改变当有严重的代谢性酸中毒时 呼吸深大而快称酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症时的酸中毒等 呼吸变浅见于肺气肿病人 3 呼吸节律改变 潮式呼吸 Cheyne Stokes呼吸 特点为呼吸由浅慢逐渐变为深快 然后再由深快到浅慢 继之暂停 周而复始 间停呼吸 Biots呼吸 表现为有规律呼吸几次后 突然停止一段时间 又开始呼吸 即周而复始的间停呼吸 4 异常呼吸气味的临床意义烂苹果味 见于糖尿病酮症酸中毒的病人 肝腥味 见
6、于肝性脑病的病人 氨味 见于尿毒症病人 刺激性蒜味 见于有机磷农药中毒病人 恶臭味 见于支气管扩张或肺脓肿病人 4 血压 1 血压的测量 2 血压变动的意义 1 高血压 大多数高血压为原发性高血压 少数为继发性高血压 后者可见于肾脏疾病 肾动脉狭窄 肾上腺皮质或髓质肿瘤 肢端肥大症 颅内压增高 甲状腺功能亢进等 2 低血压 常见于休克 急性心肌梗死 心力衰竭 肾上腺皮质功能减退症 极度衰弱等 3 脉压增大或减小 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 甲状腺功能亢进 严重贫血 老年主动脉硬化等 脉压减小见于主动脉瓣狭窄 休克 心包填塞 心力衰竭等 四 发育与体型 1 发育一般判断成人发育正
7、常的指标是 胸围等于身高的一半 两上肢展开的长度约等于身高 坐高等于下肢长度 正常成人身高与体重之间的关系可按下列简易公式推算 身高 cm 105 体重 kg 女性按上式所得再减2 3kg 发育异常与内分泌的关系最为密切 如在发育成熟之前 腺垂体功能亢进 生长激素分泌过多 则体格可异常高大 称为巨人症 体格异常矮小 称为垂体性侏儒症 甲状腺对体格发育具有促进作用 如小儿患甲状腺功能低下 则体格矮小 智力低下 称为呆小症 2 体型体型 habitus 是身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的生长与脂肪的分布状态等 临床上将成人的体型分为 1 正力型 均称型 身体的各部分匀称适中 一般正常人多为
8、此型 2 无力型 瘦长型 体高肌瘦 颈细长 肩窄下垂 胸廓扁平 腹上角小于90o 3 超力型 矮胖型 体格粗壮 颈粗短 面红 肩宽平 胸围增大 腹上角大于90o 五 营养状态 营养状态 stateofnutrition 可根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉发育等综合加以判断 最简便而迅速的方法是察看皮下脂肪充实的程度 判断脂肪充实程度最方便 最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1 3 营养状态的好坏 通常可作为评价健康或疾病程度的标准之一 1 营养状态分级 1 良好皮肤粘膜红润 弹性良好 皮下脂肪丰满有弹性 指甲 毛发润泽 肌肉结实 2 不良皮肤粘膜萎黄 干燥 弹性减低 皮下脂肪菲薄 指甲粗糙无光
9、泽 毛发稀疏易脱落 肌肉松弛无力 3 中等介于两者之间 2 常见的营养异常状态 1 营养不良 摄食及消化障碍 消耗增多 2 营养过剩 单纯性肥胖 继发性肥胖 七 面容与表情 1 急性病容表现为面色潮红 兴奋不安 表情痛苦 有时伴鼻翼扇动 口唇疱疹等 常见于急性发热性疾病 如肺炎球菌性肺炎 疟疾 流行性脑脊髓膜炎等 2 慢性病容面色灰暗或苍白 面容憔悴 双目无神 见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等 3 特殊面容 1 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 见于各种原因所致的贫血 2 二尖瓣面容 面色晦暗 双颊紫红 口唇微绀 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄 3 甲状腺功能亢进面容 眼
10、裂增大 眼球突出 瞬目减少 兴奋不安 烦躁易怒或惊愕表情 见于甲状腺功能亢进症 4 粘液性水肿面容 颜面浮肿苍白 睑厚面宽 目光呆滞 反应迟钝 表情淡漠 眉毛 头发稀疏 见于甲状腺功能减退症 5 肝病面容 面颊瘦削 面色暗褐 额部 鼻背 双颊有褐色色素沉着 见于慢性肝病 6 肾病面容 面色苍白 双睑 颜面浮肿 舌质色淡 见于慢性肾功能衰竭 7 肢端肥大症面容 头大面长 下颌增大并向前突出 眉弓及两颧隆起 耳鼻增大 唇舌肥厚 见于肢端肥大症 8 满月面容 面如满月 皮肤发红 常有痤疮 女性可有小须 见于肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的病人 9 伤寒面容 表情淡漠 反应迟钝 呈无欲状 常
11、见于伤寒 10 苦笑面容 发作时牙关紧闭 面肌痉挛 呈苦笑状 见于破伤风 11 病危面容 亦称希氏面容 表现面颊瘦削 面容苍白或灰暗 表情淡漠 目光晦暗 眼球凹陷 鼻骨峭耸 见于严重休克 脱水和急性腹膜炎等 八 体位 体位 position 是指被检者身体所处的状态 在病态中 患者为减轻痛苦而采取的体位 对某些疾病的诊断具有一定意义 1 自主体位身体活动自如 不受限制 见于正常人或患一般轻病或疾病早期 2 被动体位病人不能自己调整或变换身体的位置 见于瘫痪 极度衰弱或意识丧失的病人 3 强迫体位为了减轻疾病的痛苦 病人常被迫采取的体位 1 强迫仰卧位 2 强迫俯卧位 3 强迫侧卧位 4 强迫坐
12、位 端坐呼吸 5 强迫蹲位 6 辗转体位 7 角弓反张位 九 姿势与步态 姿势是指举止的状态 健康人躯干端正 肢体动作灵活适度 正常姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持 健康状况和精神状态对姿势有一定的影响 如疲劳和情绪低沉可以出现垂肩 弯背 胸 腰椎疾患病人走路拘谨 有的屈身而行 颈椎疾患时颈部动作受限 步态 gait 即走路时所表现的姿态 当患某些疾病时 可使步态发生很大改变 并且有一定的特征性 常见典型异常步态 1 蹒跚步态患者在走动时身体左右摇摆 称鸭步 见于佝偻病 进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等 2 醉酒步态行走时躯干重心不稳 步态紊乱似醉酒状 见于酒精中毒 巴比妥
13、中毒或小脑疾患 3 偏瘫步态由于瘫痪侧肢体肌张力增高 行走时患侧上肢屈曲 内收及前旋 下肢伸直 外旋 足跖屈 步行时下肢向下划圆圈 见于偏瘫 4 共济失调步态起步时一脚高抬 骤然垂落 且双目向下注视 两脚间距增宽 以防身体倾斜 闭目的则不能保持平衡 见于亚急性脊髓联合变性 5 慌张步态由于肌张力增高 起步后小步急 速趋行 身体前倾 有难以止步之势 见于震颤性麻痹 6 跨阈步态由于踝部肌腱 肌肉弛缓 患足下垂 行走时必须高抬下肢才能起步 见于腓总神经麻痹 7 剪刀式步态两下肢痉挛性瘫痪病人步行时 由于两下肢肌张力增高 故移步时下肢内收过度 两腿前后互相交叉呈剪刀状 见于脑性瘫痪与截瘫病人 图4
14、2 6鸭步图4 2 7慌张步态图4 2 8偏瘫步态 意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 正常人意识清晰 凡能影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识障碍 disturbanceofconsciousness 可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷等 意识障碍常是病情恶化的征象 一 嗜睡 somnolence 持续睡眠 可被唤醒 并能正确回答问题和作出各种反应 反应迟钝 二 意识模糊 confusion 保持简单的精神活动 时间 地点 人物等定向力障碍 三 昏睡 stupor 沉睡状态 不易唤醒 醒后答话含糊或答非所问 四 昏迷 coma 浅度昏迷意识大部丧失
15、 无自主运动 对声 光剌激无反应 对疼痛剌激有反应 角膜 瞳孔对光 吞咽反射及眼球运动可存在 生命体征平稳 中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应 对剧烈剌激可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失 对任何剌激无反应 深 浅反射消失 生命体征常改变 二 皮肤 粘膜 皮肤的检查包括对皮肤及其附属物 汗腺 毛发 以及可见粘膜的检查 主要通过视诊进行 有时配合触诊检查 因此 应在良好自然光线下进行 皮肤的异常改变不仅可由皮肤本身的病变引起 还可由多种内脏及全身性疾病引起 一 颜色 1 苍白2 发红3 发绀4 黄染5 色素沉着6 色素脱失 二 湿度与
16、出汗 皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关 出汗多者皮肤比较湿润 出汗少者比较干燥 正常人在气温高 湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应 在病理情况下 出汗可增多 减少或无汗 如风湿病 结核病 甲状腺功能亢进 佝偻病和布氏杆菌病时出汗增多 夜间睡着后出汗 醒后汗干 常不被患者察觉称为盗汗 多见于结核病 手脚皮肤发凉而大汗淋漓 称为冷汗 见于休克和虚脱 皮肤干燥无汗见于维生素A缺乏 甲状腺功能减退 尿毒症 脱水 硬皮病等 三 弹性 皮肤弹性与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关 儿童与青年皮肤紧张富有弹性 老年人皮肤组织萎缩 皮下脂肪减少 弹性减退 检查方法是 用右手拇指与示指捏起其手背或上臂内侧肘上3 4cm处皮肤 片刻后松手 正常人皱折迅速平复称为皮肤弹性良好 弹性减弱时皱折平复缓慢 见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人 水肿 过多的液体潴留在皮下组织的细胞内及组织间隙中称为水肿 轻度水肿 仅见于皮下组织疏松处与下垂部位 如眼睑 踝部 胫前以及卧位时的腰骶部等 指压后凹痕较浅 平复较快 中度水肿 全身水肿 指压后凹痕明显 平复缓慢 重度水肿 全身组织严重水肿 低垂部位皮肤绷紧而光
