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1、第十章感染性疾病 第九节小儿结核病 首都儿科研究所附属儿童医院邓莉 概述 结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病 一年四季都可以发病 潜伏期4 8周 其中80 发生在肺部 其他部位 颈淋巴结 脑膜 腹膜 肠 皮肤 骨骼 也可继发感染 人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式 人体感染结核杆菌后不一定发病 仅于抵抗力低下时方始发病 该病病理特点是结核结节和干酪样坏死 易形成空洞 除少数可急性起病外 临床上多呈慢性过程 常有低热 乏力等全身症状和咳嗽 咯血等呼吸系统表现 临床表现 一 结核中毒症状 如低热 纳差 疲乏 消瘦 盗汗等 起病缓慢 多见于较大儿童 二 婴幼儿及重症患儿可急性起病 高热
2、39 40 但一般情况尚好 与发热不相称 持续2 3周后转为低热 同时伴结核中毒症状 三 干咳及轻度呼吸困难为最常见症状 临床表现 四 部分小儿合并疱疹性眼结膜炎 皮肤结节性红斑 多发性一过性关节炎 五 胸内淋巴结高度肿大时有压迫症状 压迫气管分叉处可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽 压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣 压迫喉返神经可致声嘶 压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张 六 周围淋巴结肿大 肺部体征不明显 临床分类 一 原发性肺结核包括原发综合症及胸内淋巴结核 多见于儿童 也可见于边远区或农村 多有结核病接触史 典型病变包括肺部原发病灶 引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 称为原发综合症 症状多
3、轻微而短暂 类似感冒 如低热 轻咳 食欲减退 体重减轻等 数周好转 临床分类 二 血行播散型肺结核包括急性粟粒性 亚急性及慢性血行播散型肺结核 大多数急性粟粒型肺结核由原发型肺结核发展而来 多见于婴幼儿和青少年 尤其是营养不良 患传染病和长期应用免疫抑制剂等导致免疫力明显降低者 多同时患原发型肺结核 急性粟粒型肺结核起病急 有全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎或其他脏器结核 临床分类 三 继发型肺结核是肺结核病中的一个主要类型 多发生在成人 病程长 易反复 继发型肺结核含浸润性肺结核 干酪样肺炎以及纤维空洞性肺结核等不同的病理改变 四 结核性胸膜炎包括结核性干性胸膜炎 渗出性胸膜炎和结核性脓胸
4、五 其他肺外结核按部位及脏器命名 如骨结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 六 菌阴性结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核 实验室检查 一 结核菌素试验 PPD 1 阳性 表示结核感染 但并不一定患病 结果判定标准见表1 表1结核菌素试验的阳性标准 实验室检查 2 阴性提示没有结核菌感染 但仍要排除下列情况 结核菌感染后需4 8周变态反应才能充分建立 所以在变态反应前期结素试验可为阴性 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者 营养不良以及麻疹 百日咳病人 结素反应可暂时消失 严重结核病和各种危重病人对结素无反应 其他如淋巴免疫系统缺陷 白血病 结节病 病人和老年人的结素反应也常为阴性 实验室
5、检查 二 结核分枝菌检查洗胃法在约10 的小儿可找到结核杆菌 三 影像学检查 四 纤维支气管镜检查 五 其他检查脑脊液检查 诊断 根据病因 临床表现及辅助检查即可确诊 治疗原则 1 早期治疗早期病变中的的细菌多 生长繁殖迅速 代谢活跃 药物最易发挥作用 且早期病变交易恢复 2 联合用药菌群中细菌对药物敏感性不同 可有不同比率的自然耐药变异菌存在 联合用药可防止耐药性产生 联合用药应注意 有协同作用者可联用如INH加RFP或PAS RFP加EB 但是副作用相同者 有交叉耐药者 有拮抗作用者 效力太弱者不能随意联用 治疗原则 3 剂量适宜既能发挥最大杀菌或抑菌作用 同时病人也宜耐受 毒性反应不大
6、剂量不足的危害是治疗无效 且容易产生耐药菌 4 规律用药用药不能随意间断 间歇疗法在剂量及间隔上有特定要求 用法亦有一定规律 不属间断治疗 5 坚持全程坚持全程用药 目的在于消灭持存菌 防止复发 全程不一定是长程 全疗程为一年或一年半 短疗程不少于6个月或10个月 1 异烟肼 INH或H 10 15mg kg d 最大300mg d 口服或静点 2 利福平 RFP或R 10 15mg kg d 最大450mg d 口服 3 吡嗪酰胺 PZA或Z 20 30mg kg d 口服 4 乙胺丁醇 EB或B 15 25mg kg d 口服 5 链霉素 SM或S 20 30mg kg d 最大0 75g
7、 d 肌注 儿童常用抗结核药物及剂量 潜伏结核感染 接种过卡介苗 但结素最近2年内硬结直径增大 10mm者可认定为自然感染 结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年 新近结核菌素试验由阴性变为阳性的自然感染儿 结素阳性并有早期结核中毒症状者 但肺部X线检查尚属正常的小儿 结素阳性的小儿 患麻疹或百日咳后 结素呈阳性反应 而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者 结素阳性的艾滋病感染者及艾滋病患儿 1 潜伏结核感染H6月 6H 或9月 9H 或RZ2月或R4月 2 肺结核 原发 继发 HR6月 6HR 或9月 9HR 严重时加用S2月或Z3月 即2SHR 4HR或3HRZ 3HR 3 肺外结核 结核性脑膜炎 腹腔结核 骨结核等 和粟粒结核HRSZ9 12月 S用2月 Z用3 6月 R用6 9月 H用9 12月 各型结核治疗方案
