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1、 感染性心内膜炎的管理 2015ESCIE管理指南 徐莹莹南昌大学第二附属医院心内科 感染性心内膜炎 IE IE定义 是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜 心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病 常伴赘生物形成 受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用 IE流行病学 男女比例2 1女性患者预后差 接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下 仍高达16 25 合并心力衰竭 脓肿形成 栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40 75 晚期为20 25 年发病率约3 10 10万人
2、风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜 老年退形性变 经静脉吸毒 无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞 急性左心衰死亡者增加 感染性心内膜炎的微生物分布 G 占80 以上 ICE InternationalCollaborationonEndocarditis CoNS coagulase negativestaphylococci FowlerVGJr MiroJM HoenB etal Staphylococcusaureusendocarditis aconsequenceofmedicalprogress JAMA 2005 293 3012 3021 金黄色
3、葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性 病原菌学变化葡萄球菌位居首位 链球菌已退至第二位 其次为肠球菌 IE流行病学 2015ESCIE管理指南 EurHeartJ 2015Aug29 强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用 首次推荐建设包含多学科团队 心内科医生 心脏外科医生 感染科医生等 的转诊中心用于IE的管理 对特定情况下IE管理的更新 包括ICU中 IE合并癌症及消耗性 非细菌性 IE患者的诊疗建议等情况的管理 强调早诊断 早期应用抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案 201
4、5ESCIE管理指南 highlight 2015ESCIE管理指南 8 高危人群 必要条件 菌血症 基础心脏病 强调口腔 牙齿和皮肤卫生 防止继发感染 避免有创医疗检查和操作 严格无菌操作 高危人群预防性应用抗生素 IE预防 IE预防 IE预防 1 口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前30 60分钟应用阿莫西林或氨苄西林 成人2g 儿童50mg kg口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松 成人1g 儿童50mg kg静滴头孢氨苄 成人2g 儿童50mg kgi v过敏者选用克林霉素 成人600mg 儿童20mg kg口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物
5、抗菌药物的选择 IE预防 2 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3 心脏或血管手术 早期 1年 人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌 预防性治疗应该在术前立即开始 如果术程延长 应重复应用至术后48小时停止4 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺 即使进行这些操作 也应在严格无菌条件下实施 但不建议预防性应用抗菌药物5 医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30 无菌原则 抗菌药物的选择 IE预防 心内膜炎团队 1 需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性IE患者 如心内膜炎伴有心力衰竭 脓肿 栓塞 神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性IE患者虽未在
6、治疗中心进行初始治疗 但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊 如有需要可转入治疗中心 ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗 心内膜炎团队 2 治疗中心的要求可为患者随时进行检查 TTE TOE CT MRI 核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术 尤其是复杂性IE患者治疗中心拥有多学科的专家 至少包括心内 心外 麻醉 感染及微生物领域专家 如有可能 还应包括瓣膜疾病 先天性心脏病 起搏器 超声心动图 神经科专家以及神经外科手术及介入设备 心内膜炎团队 3 心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论 术前讨论 并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程 选择
7、抗菌药物治疗的类型 疗程及随访方式参加国际国内学术交流 公布中心的发病情况及死亡情况 并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访 心内膜炎团队 诊断 1 临床特点千差万别 复杂多样90 的发热病人伴寒战 食欲不振 体重减轻的全身性症状85 的患者存在心脏杂音25 的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型 这部分患者和其他高危人群 CHD或人工瓣膜 应高度怀疑 以排除IE或避免延误诊断 诊断 2 实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素 肌酐 血小板计数等 诊断 3 影像学检
8、查TTE在IE的诊断 治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT MRI 18F 氟脱氧葡萄糖 FDG 正电子发射断层扫描 PET 计算机断层扫描 CT或其他成像技术 BruunNE HabibG ThunyF SogaardP Cardiacimagingininfectiousendocarditis EurHeartJ2014 35 624 632 18F FDGPET CT在IE诊断中有前景 可以用于监测抗微生物治疗的反应 诊断 诊断 4 微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5 IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标
9、准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中 不添加固定剂或培养基 整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类 诊断 确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准 预后评估 死亡率高 快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会影响IE的预后因素患者特征 高龄 PVE DM 合并症并发症 HF CKD 卒中 脓毒血症所感染的微生物 金葡菌 非HACEK G 真菌超声心动图检查结果 瓣周并发症 严重左心瓣膜返流 低左室射血分数 肺动脉高压 重症瓣膜功能障碍 抗菌治疗 杀菌 早期 大量 长程 抗菌治疗 口腔链球
10、菌 牛链球菌群IE的抗菌治疗 抗菌治疗 口腔链球菌 牛链球菌群IE的抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE抗菌治疗 抗菌治疗 血培养阴性IE抗菌治疗 抗菌治疗 急性重症IE初始经验性抗菌治疗 抗菌治疗 补充建议 1 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变 目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE2 仅当有植入异物感染时 如PVE 才考虑使用利福平 抗菌药物有效治疗3 5天 菌血症消失 就可以开始用药用药原理 利福平联合用药对游离 复制期细菌可能产生拮抗作用 对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用 以及预防利福平耐药变异株的产生3 推荐使
11、用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎 使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌 若当具备达托霉素用药指征时 给药时必须采用高剂量方案 每天1次 药量 10mg kg 同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性 避免出现耐药性4 现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识 但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议 抗菌治疗 环脂肽类抗生素 万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制 通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运 从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成 改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜 使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难
12、达托霉素 抗菌治疗 达托vs万古 欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高 未进行手术的左侧或右侧IE n 196 总计 n 378 右侧IE n 92 左侧IE n 286 手术后左侧或右侧IE n 174 患者比例 2006年 2010年间的欧洲注册研究 对3621名IE患者进行回顾性分析 其中378名接受达托霉素治疗 研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效 DohmenPM etal JAntimicrobChemother2013 68 936 942 抗菌治疗 达托霉素 LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究 研究显示 达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功
13、率达88 LevineDP etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2009 33 2 33 34 CoNS 凝固酶阴性金黄色葡萄球菌 其他包括链球菌 葡萄球菌 棒状杆菌 一项多中心观察性病例回顾研究 对52名人工心脏材料感染患者 可评估病例32例 进行研究 评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效 临床成功率 抗菌治疗 达托霉素 高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告 患者比例 结论 高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应 可能是个的安全可靠的选择 Durante
14、Mangonietal HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012 54 1February d349 给药剂量中位数 8 3mg kg达托霉素疗程中位数 20天退热及细菌清除中位数 4天 抗菌治疗 达托霉素 达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1 且为妊娠B类药物2 在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3 P 0 004 肾功能不全发生率 对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究 124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素 122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素 比较两组患者的疗效及安全性 开始使用
15、达托霉素 1 FowlerVGJr etal NEnglJMed 2006Aug17 355 7 653 65 2 注射用达托霉素说明书 3 StroupJS etal AnnPharmacother 2010Apr 44 4 746 9 包括万古霉素组及半合成青霉素组 抗菌治疗 达托霉素 IDSA 美国感染疾病协会 BSAC 英国抗菌化疗协会 1 LiuC etal ClinInfectDis 2011Feb1 52 3 e18 55 2 GouldFK etal JAntimicrobChemother 2012Feb 67 2 269 89 3 JonathanA T Sandoe1 e
16、tal JAntimicrobChemother2015 70 325 359 合并症处理 IE手术时机 Kang研究针对存在较大赘生物IE患者 分earlysurgery 37 orconventionaltreatment 39 随访中位数749天 KangDH KimYJ KimSH SunBJ KimDH YunSC SongJM ChooSJ ChungCH SongJK LeeJW SohnDW Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis NEnglJMed2012 366 2466 2473 合并症处理 IE手术时限和指征 合并症处理 NS并发症管理 如存在心脏手术的指征 即使已发生TIA或无症状血栓 仍建议立即手术 I B 如颅内感染性动脉瘤巨大 扩张或破裂 建议行神经外科手术或血管内治疗 I C 新发颅内出血 手术一般应推迟至少1月 IIa B 发生卒中后 存在心衰 未控制的感染 脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者 一旦患者苏醒或经头颅CT或MRI排除存在颅内出血后应立即手术 IIa B
