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1、革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗 内容 国内外革兰阳性球菌耐药现状甲氧西林耐药的葡萄球菌粪肠球菌链球菌目前临床常用的抗阳性菌药物特性 适应证 不良反应及注意事项常见革兰阳性球菌感染的抗菌药物选用 欧洲MRSA感染率变迁 2001 2005 MRSA在中国 CHINET 1799株MRSA的耐药率 MRSA对 内酰胺类 氨基糖苷类 FQ和大环内酯类耐药率高对磷霉素 利福平 SMZ TMP有45 73 敏感率对万古霉素敏感 耐药率 肠球菌的分离率及耐药现状 国内 华山医院2005年 3896株菌中 G 占31 9 其中肠球菌属32 6 肠球菌属中 粪肠球菌53 4 屎肠球菌46 7 4株万古霉素
2、耐药屎肠球菌2006年 CHINET 33945株菌中 G 占31 8 其中肠球菌属占24 3 肠球菌属中 粪肠球菌49 7 屎肠球菌43 5 12株万古霉素耐药屎肠球菌 VanA型11株 VanB型1株 万古霉素耐药的肠球菌 在国外 万古霉素耐药的肠球菌 北美SENTRY10年监测 标本72 来源于血培养美国 粪肠球菌1997年4 9 2006年5 屎肠球菌1997年50 2006年70 加拿大 1 拉丁美洲 SENTRY10年监测 万古霉素耐药的肠球菌属1997年0 2006年10 3 其中巴西46 7 阿根廷18 2 肠球菌对常用抗菌药物的耐药现状 CHINET2005年 1298株粪肠
3、球菌属的耐药率 CHINET2006年 对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺均敏感氨苄西林 磷霉素高度敏感 庆大霉素敏感率48 8 1135株屎肠球菌属的耐药率 CHINET2006年 对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺高度敏感 磷霉素 氯霉素耐药率较低对氨苄西林 庆大霉素耐药率分别为 88 9 和77 4 12株VRE VanA型11株 VanB型1株 链球菌的耐药现状 耐青霉素的肺炎链球菌耐大环内酯类肺炎链球菌耐氟喹诺酮类肺炎链球菌 B组溶血性链球菌 耐青霉素的肺炎链球菌 国外 PROTEKT监测资料显示 青霉素不敏感的肺炎链球菌南非 29 8 日本69 4 韩国29 8 德国9 4 波兰11 8
4、阿根廷13 8 中国台湾81 7 ECCMID资料 罗马尼亚 青霉素敏感的肺炎链球菌57 8 西班牙 耐青霉素的肺炎链球菌61 7 国内报道 2006年CHINET 558株菌成人 PSSP 92 1 PISP 5 4 PRSP 2 5 儿童 PSSP 11 8 PISP 68 8 PRSP 19 7 中国6所医院 社区获得下呼吸道感染 PSSP 95 187 50 8 PISP 45 187 20 1 PRSP47 187 21 4 耐大环内酯的链球菌 在欧洲 ECCMID资料2006年 欧洲6国监测资料显示 肺链对红霉素耐药率约10 25 其中意大利高于30 2006 2007年 3026
5、株菌耐大环内酯的肺炎链球菌占24 其中荷兰3 8 意大利52 2 比利时 法国 芬兰 20 罗马尼亚报道 耐大环内酯的肺炎链球菌占47 其中43 是多重耐药保加利亚 30 1 耐大环内酯的链球菌 在中国 2006年CHINET 中国感染与化疗杂志2008 8 1 成人 PSSP红霉素耐药率约52 5 PISP 红霉素耐药率约72 9 儿童 PSSP红霉素耐药率约88 1 PISP 红霉素耐药率约96 7 上海高达92 5 其它地区40 60 中国感染与化疗杂志2008 8 1 肺炎链球菌对大环内酯的耐药率儿童高于成人 上海地区高于其他地区 耐氟喹诺酮类肺炎链球菌欧洲报道较少见 2 土尔其四个研
6、究中心 ECCMID资料 报道8 中国CHINET监测资料 2006年 显示肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率PSSP6 1 PISP27 3 PRSP2 5株B组溶血性链球菌耐氟喹诺酮类日本报道1997年6 7 2005年27 7 中国CHINET监测资料 2006年 显示23 4 左氧 对耐药葡萄球菌有效的抗菌药 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁恶唑烷酮类 利奈唑胺 Linezolid 甘氨酰环素类 替加环素 Tigecyclin 头孢菌素类 头孢比普 ceftobiprole 脂肽类 达托霉素 Daptomycin 链阳性菌素类 喹奴普丁 达福普汀 Quinupristin Dalf
7、opristin 其他 夫西地酸 磷霉素 利福平 糖肽类抗生素 抗菌谱窄 抗菌作用强属杀菌剂均有不同程度的肾毒性主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染药物 去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁 万古霉素 特点 主要作用于各种G 菌包括耐药金葡菌 肠球菌体内分布广 可透过血脑屏障 CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物 去甲万古霉素 万古霉素 万古霉素适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染 特别是甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染 也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性
8、菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 去甲万古霉素或万古霉素口服 可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 万古霉素不良反应 常见的不良反应血栓性静脉炎少见的不良反应红人综合征 瘙痒 药物热 皮疹 肾毒性 早期产品多见 主要损害肾小管 引起少尿 血尿 氮质血症 少数患者间质性肾炎5 耳毒性 耳鸣 听力下降嗜酸细胞增多 注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 不宜用于 1 预防用药 2 MRSA带菌者 3 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4 局部用药 本类药物具一定肾 耳毒性 用药期间应定期复查尿常规与肾功能 监测血药浓度 注意听力改变 必要时监测听力 注意
9、事项 有用药指征的肾功能不全 老人 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾病者应根据肾功能减退程度调整剂量 同时监测血药浓度 疗程一般不超过14天 万古霉素属妊娠期用药C类 妊娠期患者应避免应用 确有指征时 需进行血药浓度监测 据以调整剂量 哺乳期用药期间应暂停哺乳 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用 与麻醉药合用时 可能引起血压下降 必须合用时 两药应分瓶滴注 并减缓万古霉素滴注速度 注意观察血压 替考拉宁 替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优 对部分溶血性葡萄球菌对本品耐药对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优消除半衰期长 可每天1次 静脉或肌注给药适应证 耐甲氧西林葡
10、萄球菌 MRSA MRSE 所致感染如败血症 骨髓炎 肺炎及皮肤软组织感染等异物植入如人工关节 脑脊液分流管葡萄球菌属感染的治疗链球菌属及肠球菌属引起的严重感染 用于青霉素过敏患者 肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染 夫西地酸 夫西地酸属抑菌剂 但在高浓度时具杀菌作用对革兰阳性菌如金葡菌 表葡菌有高度抗菌活性 对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属 肺炎链球菌 肠球菌属作用较弱在厌氧菌中 除梭菌属外多较敏感 革兰阳性杆菌如破伤风杆菌 适应证 主要适用于葡萄球菌属 包括甲氧西林耐药株所致感染 需与万古霉素 替考拉宁联合应用 如急性或
11、慢性骨髓炎 化脓性关节炎 心内膜炎 烧伤及皮肤软组织感染 下呼吸道感染 静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染 但一般不作为严重感染的单药首选用药 不良反应 口服夫西地酸较常见的不良反应 1 以胃肠道反应为主 可有 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 发生率随剂量增加而增加 此外可有头痛 头晕 皮疹等 静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛 血栓性静脉炎 静脉痉挛实验室检查可发生肝功能异常 胆红素升高等 偶见皮疹 白细胞减少 血小板减少 无肾功能损害的报道 眼科局部用药 偶有轻至中度刺激症状 剂量及用法 静脉滴注 50kg者 每日3次 每次500mg 50kg者 每日3次 每次7mg kg 每次滴注时间
12、应为2 4h 口服 成人每日1 5g 分3次服用混悬剂 儿童应用 0 1岁 0 3ml kg 1 5岁 5ml 6 12岁 10ml 均为每日服用3次在肾功能损害者及接受血液透析患者中 给药剂量无需调整在肝功能损害的患者中应尽量避免使用该药 注意事项 既往对夫西地酸过敏者禁用 夫西地酸可透过胎盘进入胎儿体内 动物试验未显示有致畸作用 孕妇患者慎用 夫西地酸可分泌进入母乳 因此在乳妇中的应用需权衡利弊 必须采用时应暂停授乳 在2岁以上儿童中可应用本品 新生儿中使用缺乏足够临床资料 早产儿和伴有黄疸的新生儿中需警惕出现核黄疸的可能 奎奴普丁 达福普汀 奎奴普丁 达福普汀为链阳性菌素类的主要品种奎奴
13、普丁 达福普汀对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药的金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 链球菌属具有杀菌作用 对棒状杆菌JK亦具有抗菌作用 对屎肠球菌包括万古霉素耐药与多重耐药菌株具有抑菌作用 但本品对粪肠球菌无抗菌活性耐万古霉素屎肠球菌感染皮肤软组织感染医院获得性肺炎 抗阳性菌药物的进展 利奈唑胺 国内外均已上市 属恶唑烷酮类抗菌药 该药对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌等具有良好抗菌活性适应证 万古霉素耐药的肠球菌感染 甲氧西林敏感或耐药的金葡菌 肺炎链球菌引起的CAP HAP 皮肤软组织感染利奈唑胺有口服及静脉制剂 临床上可用作序贯治疗 此也为该药治疗耐药阳性菌感染的独特优势肾功能损
14、害患者及轻度及中度肝功能损害患者利奈唑胺剂量无需调整有可逆性骨髓抑制报道 建议每周进行全血细胞计数检查 替加环素 替加环素属甘氨酰环素类该药对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 脆弱拟杆菌等具有良好抗菌活性对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性 对铜绿假单胞菌无活性2005年已获准上市 腹腔 复杂软组织感染 已完成CAP HAP 期临床试验不量反应主要为胃肠道反应 头孢菌素类 头孢比普 ceftobiprole 第一个对MRSA有效的头孢菌素对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶 头孢吡肟相仿本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎 皮肤软组织感染获一定疗效不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎目
15、前仍在 期临床试验中 达托霉素 达托霉素属脂肽类抗生素对革兰阳性菌包括MRSA及多重耐药菌均有良好抗菌活性由于其作用机制与其他类药物不同 主要作用于细胞细胞膜之间的电位 故与其他类药物之间无交叉耐药性2003年获FDA批准用于皮肤软组织感染2007年批准用于血流感染及感染性心内膜炎 常见阳性菌感染的抗菌药物选用 常见阳性菌感染的抗菌药物选用 常见阳性菌感染的抗菌药物选用 常见阳性菌感染的抗菌药物选用 小结 国外资料显示近年来MRSA VRE耐药性增加耐青霉素的肺炎链球菌分离率仍高氟喹诺酮类对肺炎链球菌仍显示良好的抗菌活性 而B组溶血性链球菌对氟喹诺酮类的耐药性呈上升趋势与国外资料相比肺炎链球菌对大环内酯类耐药率明显高于文献报道部分地区MRSA的分离率明显高于文献报道肺炎链球菌对青霉素的耐药性及VRE则低于国外文献报道未发现万古霉素耐药的金葡菌 在我国肺炎链球菌引起的社区获得性感染仍可选用青霉素 耐药者应用头孢曲松 头孢噻肟在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高 需根据药敏选用 无效者需及时更换抗生素万古霉素 替考拉宁 夫西地酸 利奈唑胺对MRSA均显示良好抗菌活性 但夫西地酸需联合应用肾功能损害时万古霉素 替考拉宁需调整剂量 肝功能损害时夫西地酸应避免应用
