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1、恶心与呕吐 郑允相 定义 恶心 上腹部不适和紧迫欲吐的感觉 可伴有迷走神经兴奋的症状 如皮肤苍白 出汗 流涎 血压降低及心动过缓等 常为呕吐的前兆 呕吐 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管 口腔而排出体外的现象 注 恶心时不一定呕吐 呕吐时也不一定恶心 两者均为复杂的反射动作 可由多种原因引起 发病机制 反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐 反射性呕吐 咽受刺激 吸烟 剧咳 鼻咽部炎症或溢脓胃 十二指肠疾病 急慢性胃炎 消化性溃疡 功能性消化不良 急性胃扩张 幽门梗阻 十二指肠雍滞症等肠道疾病 急性阑尾炎 肠梗阻 急性出血坏死性肠炎 腹型过敏性紫癜等肝胆胰疾病 急性肝炎 肝硬化
2、肝淤血 急慢性胆囊炎或胰腺炎腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎其他疾病 肾输尿管结石 急性肾盂肾炎 急性盆腔炎 异位妊娠破裂等 急性心梗 心衰 青光眼 屈光不正也会出现 中枢性呕吐 神经系统疾病 颅内感染 脑炎 脑膜炎 脑脓肿脑血管疾病 脑出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压性脑病 偏头痛等颅脑损伤 脑挫裂伤 颅内血肿 蛛网膜下腔出血等癫痫 特别是持续状态全身性疾病 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 甲状腺危象 肾上腺皮质功能不全 低血糖 低钠血症 早孕 药物 阿奇左氧等抗生素 抗癌药 洋地黄 吗啡等可兴奋呕吐中枢致呕吐中毒 乙醇 工业酒精 重金属 一氧化碳 有机磷农药 鼠药等中毒精神因素 胃神经官能症 癔症
3、神经性厌食等 前庭障碍性呕吐 呕吐伴有听力障碍 眩晕等症状者 需考虑前庭障碍性呕吐 迷路炎 化脓性中耳炎的常见并发症梅尼埃病 突发眩晕伴恶心 呕吐晕动病 乘飞机 轮船 汽车时发生 呕吐发生机制 呕吐是复杂的反射动作先恶心胃张力和蠕动减弱 十二指肠张力增强 伴或不伴十二指肠液反流再干呕胃上部放松 而胃窦部短暂收缩最后呕吐胃窦部持续收缩 贲门开放 腹肌收缩 腹压增加 迫使胃内容物急速而猛烈向上反流 经食管 口腔排出 呕吐与反食不同之处 反食是无恶心 呕吐动作而胃内容物经食管 口腔溢出体外 呕吐病理生理机制 呕吐中枢位于延髓 有两个功能不同的机构 神经反射中枢 即呕吐中枢 位于延髓外侧网状结构的背部
4、 接受来自消化道 大脑皮质 内耳前庭 冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动 直接支配呕吐动作 化学感受器触发带 位于延髓第四脑室的底面 接受各种外来的化学物质或药物 如吗啡 洋地黄 依米丁等 及内生代谢产物 如感染 酮中毒 尿毒症等 的刺激 并由此发出神经冲动 传至呕吐中枢引起呕吐 呕吐临床表现 呕吐时间 晨起呕吐 育龄妇女见于早期妊娠 亦可见于尿毒症 慢性酒精中毒或功能性消化不良 鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部 也可致晨起恶心 干呕 晚上或夜间呕吐 幽门梗阻 呕吐临床表现 呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐 可能为幽门管溃疡或精神性呕吐 餐后1小时以上呕吐 延迟性呕吐 胃张力
5、下降 胃排空延迟 餐后较久或数餐后呕吐 幽门梗阻 呕吐物中可有隔夜宿食 餐后近期呕吐 特别是集体发病 多为食物中毒 呕吐的临床表现 呕吐的特点 进食后立刻呕吐 恶心很轻或缺如 吐后又可进食 长期反复发作而营养状态不受影响 多为神经官能性呕吐 喷射状呕吐 多为颅内高压性疾病 呕吐的临床表现 呕吐物的性质 发酵 腐败气味 胃潴留粪臭味 低位小肠梗阻不含胆汁 梗阻平面多在十二指肠乳头以上含多量胆汁 梗阻平面多在十二指肠乳头以下含有大量酸性液体 多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡无酸味 可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症咖啡样物 多为上消化道出血 恶心 呕吐伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 霍乱 副霍乱 细菌性食
6、物中毒及其他原因引起的食物中毒 伴右上腹痛及发热 寒战或有黄疸 急性胆囊炎或胆结石伴头痛及喷射性呕吐 颅内高压症或青光眼伴眩晕 眼球震颤 前庭器官疾病 梅尼埃病 耳石症等 应用阿司匹林 某些抗生素及抗癌药物 药物副作用育龄妇女早晨呕吐 注意早孕 呕吐的鉴别诊断 妊娠恶心与呕吐胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻 恶心 呕吐问诊要点 起病病因 诱因 缓急 时间 特点伴随症状加重 缓解因素诊治情况 恶心 呕吐检查要点 体格检查化验X线 腹部平片等 彩超 胃肠镜等CT 磁共振等 呕吐患者的体检要点 急诊科必须注意的呕吐病因 呕吐治疗 快速评估和处理 首先评估患者血流动力学状态
7、是否稳定 及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路 对容量不足者进行液体复苏病因治疗是根本对症治疗 呕吐治疗 由于引起恶心呕吐原因很多 恶心 呕吐仅是疾病的症状之一 因此在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物 否则会贻误病情 只有在明确了导致呕吐的病因之后 在积极治疗病因的基础上 才能行必要的对症治疗 止吐治疗的同时注意补足容量 纠正电解质与酸碱平衡 呕吐明确病因后的治疗 急性胃肠炎引起呕吐 积极选定抗生素抗感染并纠正电解质紊乱 补充维生素胃肠动力障碍引起呕吐 可应用莫沙必利等促胃肠动力剂胃肠道痉挛引起呕吐 可应用山莨菪碱等抗胆碱能药物急性病毒性肝炎早期也会
8、出现恶心 呕吐 常与食欲减退 厌食油腻及上腹部饱胀同时出现 随着护肝治疗及适当休息 可逐渐消失急性胰腺炎常伴随恶心 呕吐 需要禁食 胃肠减压 减少胰液与胰酶分泌等会逐步缓解 呕吐明确病因后的治疗 中枢神经系统病变 脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 脑寄生虫病 脑血管病 颅脑外伤 引起颅内压增高出现呕吐 治疗重要措施之一应用降颅内压 减轻脑细胞水肿的药物脱水如甘露醇 甘油果糖 地塞米松 速尿等 不仅可以改善呕吐症状 更重要的是保护和恢复脑细胞功能的作用 呕吐明确病因后的治疗 神经精神因素所致的呕吐 心理治疗是关键 首先消除患者的精神心理障碍 其次可以配合药物治疗 常用药物是镇静药与胃肠促动力剂 重者可采用多
9、塞平 氟西汀等抗抑郁药物治疗 禁忌用昂丹司琼等强烈镇吐药 呕吐明确病因后的治疗 对症治疗 即止吐治疗 止吐药能够阻断不同的神经通路 在呕吐发生过程中的不同点发挥他们的作用 或者协同其他药物发挥作用 当止吐药达到一定浓度时 每一种药都能阻断一种受体的大部分 而呕吐的最终的共同通道还没有发现 因此 没有任何单一的止吐药能在化疗引起的各阶段呕吐中起到完全的保护作用 止吐药的分类 促胃肠动力药 胃复安 副作用 锥体外系副作用 但很少发生 吗丁啉 莫沙必利 西沙必利等苯二氮卓类药物 劳拉西泮等 皮质激素 地塞米松 能非特异性的减轻恶心 呕吐 恶心 呕吐临床病例 祝XX 女 56岁 10天前进食过期及凉食
10、后出现剑突下不适 进食后明显 饱胀感 伴有隐痛 可以忍受 同时伴有大便不成形 2 3次黄色糊状便 无脓血便 伴食欲下降 自服香砂养胃丸及藿香正气胶囊3天 无明显缓解 后出现恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 未进一步诊疗 1小时前剧烈恶心 呕吐后出现一过性意识丧失 无呕血 无大小便失禁 无肢体活动障碍 无肢体湿冷 家属急送患者入院 自患病以来 患者进食量有所下降 夜间睡眠差 小便无明显异常 既往史 无高血压病 糖尿病 冠心病史 无食物及药物过敏史 无手术及外伤史 现病史采集需要补充什么 体格检查注意什么 病因 初步诊断 病例讨论 现病史采集需要补充 恶心呕吐与饮食的关系 伴随症状 如发热 腹痛 胸痛
11、 头痛 眩晕 耳鸣 体位变化以及排便情况 发生时间体格检查 入院时患者生命体征平稳 体型偏瘦 轻度贫血貌 回答问题准确 心肺听诊无明显异常 腹部查体无明显异常 神经系统查体无明显异常 初步诊断 恶心呕吐待查一过性意识丧失待查下一步需要紧急做的检查及治疗 下一步紧急做的检查及治疗 检查 血常规 尿常规 沉渣 大便常规 隐血凝血功能 血糖 肾功能 心肌酶 电解质心电图胸腹部X光片 颅脑CT治疗 暂时适当补液 该患者急查结果 血常规 HGB106g L WBC5 7x10 9 L PLT300 x10 9 L凝血功能 正常电解质 Na114mmol L K3 2mmol L CL98mmol L C
12、a2 1mmol L肾功 肌酐96umol L心电图 窦性心律 部分ST段异常胸腹部X光片 胸部未见明显异常 腹部可见少量积气 根据以上综合分析 修正诊断 恶心 呕吐原因待查 电解质紊乱 入院后给予高盐治疗 同时给予糖盐水及氨基酸 质子泵抑制剂及1000ml补液后 患者恶心 呕吐次数有所减少 其恶心呕吐症状与饮食无明显联系 夜间睡眠差 并夜间呕吐症状 3天后电解质纠正至正常范围内 食欲有所好转 但恶心 呕吐仍时有发生 下一步还需做何种检查查找患者呕吐原因 呕吐原因仍不明 电子食管胃镜 胸腹部CT 颅脑MRI 精神心理治疗 2天后再次复查电解质 再次出现低钠血症下一步进行何种检查明确诊断 结果显示 皮质醇节律 早8点数值明显减低 及ACTH节律 减低 下一步检查 垂体MRI 提示垂体瘤 转神经外科手术治疗后 症状消失 应用强的松维持治疗 目前仍在随访中 谢谢
