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1、营养不良与营养药物 深圳市人民医院肖永新 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 概念 营养不良 Malnutrition 指能量 蛋白质及其他营养素缺乏或过度 导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响包括营养缺乏 不足 和营养过剩 老年人营养状况 肥胖 中华临床营养杂志 2012 20 01 营养不足 中华临床营养杂志 2012 20 01 近10年研究显示 住院患者营养不足发生率为9 48 1 营养风险发生率为13 48 6 2004年美国住院病人营养不良发病率在31 Nutritionalstatusofelectivegastrointe
2、stinalsurgerypatientspre andpost operatively J ClinNutr 2002 21 3 Hospitalmalnutrition theBraziliannationalsurvey IBRANUTRI astudyof4000patients J Nutrition 2001 17 7 8 ScreeningofnutritionalstatusintheNetherlands J ClinNutr 2003 22 2 Clinicalusefulnessofthemininutritionalassessment MNA scaleingeria
3、tricmedicine J JNutrHealthAging 2000 4 3 住院患者营养不良发生率 广州住院病人营养情况 患营养不足或面临营养风险的病人分别占总人数的17 8 和41 5 老年住院患者营养不足占40 50 年龄 70岁的病人比年龄 70岁的病人更易罹患营养风险 64 2 相对32 6 p 0 001 呼吸内科病人患营养不足 28 2 及营养风险 55 9 的比例在所有科室中是最高的 亚太临床营养杂志 2013 呼吸功能不全时营养不良发生情况 1 蒋朱明 吴蔚然主编 肠内营养 第二版 人民卫生出版社 2002 377 3842 吴肇汉主编 实用临床营养治疗学 上海科学技术出
4、版社 2001 411 421 老年科患者高发营养不良 30 60 老年病医院人群营养不足发生率高达30 60 住院期间和出院后 这一人群的营养状况进一步恶化 GazzottiC etal AgeandAgeing 2003 脑卒中患者的营养不良发生率高 吞咽障碍导致误吸和摄入减少 基础能量消耗高 物质分解代谢增强 在脑卒中急性期 16 35 患者存在营养不足 中国卒中患者营养管理专家共识组 中国脑血管病杂志 2007 4 5 211 213 胃肠道肿瘤患者营养不足发生率高 胃肠肿瘤住院病人存在营养不足的比例高达55 严重者达19 CorreiaMI eta1 Riskfactorformal
5、nu tritioninpatientsundergoinggastroentemlogicalandherniasurgeryananalysisof374patients 2004 营养不良的后果 机体改变 体重下降肠粘膜屏障的改变肾小球滤过率降低心肌功能改变免疫功能下降药代动力学改变 对临床结局的影响 伤口愈合延迟并发症增加住院时间延长治疗费用增加死亡率上升 营养不良是独立危险因素 Pichardetal AmJClinNutr2004Correiraetal ClinNutr2003 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 体重 BMI
6、 目测 如何判断住院患者营养状态 营养评估方法 主观评估膳食摄入情况及信息 临床疾病情况客观指标体格检查 人体测量及成分分析 实验室指标综合功能性评定主观全面评定 微型营养评定等 客观指标 人体组成参数 体重 过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的 20 体质指数 体重 身高 米 三头肌皮褶厚度 代表体内脂肪储备量上臂肌围 AMC 上臂中点周径 cm 3 14 TSF mm 生物电阻抗测定 客观指标 生化指标 血清白蛋白 3 5g dl血清前白蛋白 17mg dl淋巴细胞计数 1500cell mm3血清转铁蛋白 140mg dl总铁结合力 250mcg dl血清胆固醇 150m
7、g dl HeymsfieldSB etal In ModernNutritioninHealthandDisease Philadelphia PA Lea1994 812 841 营养指标的变化 客观指标 营养不良诊断 临床营养操作指南 营养学组2004 体质指数BMI 体重 公斤 身高2 米 综合功能性评定 主观全面评定 subjectiveglobalassessment SGA 微型营养评定 mininutritionalassessment MNA 简易微型营养评定MNA SF用于老年患者 包括社区患者 的营养评定 存在营养不良再进行营养支持 如何更能早的得知 晚了 营养风险 是指
8、现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局 如感染并发症 住院时间延长等 的风险 营养风险概念的发展是基于营养支持不仅适用于已有营养不良的患者 而且也适用于由于疾病 手术或创伤导致的应激状态 营养需要量增加的患者 营养风险 NR 指采用评分的方法对营养风险加以量度筛查 用于评定住院患者是否处于营养风险及程度如何 是否是营养支持的适应证以及预后如何 筛查的目的是发现有风险的患者 及时给予这些患者营养支持 使临床结局得到明显改善 营养风险筛查 NutritionRiskScreening NRS 营养风险筛查目的 尽早进行营养干预的依据缓解机体功能的恶化降低并发症的数量和严重程度减少资
9、源消耗 规范临床营养的实施 ESPEN2002 营养风险筛查 由临床医护人员 营养师等实施的快速 简便方法 以决定是否需要制定和实施营养支持计划 CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003 中国临床营养杂志2009 17 2 104 6 营养风险筛查2002 NRS2002 由丹麦肠外肠内营养协会开发 并为欧洲肠外肠内营养学会 ESPEN 推荐 适用于住院患者营养风险筛查 该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具 简便易行 信度和效度在欧洲已得到验证 同时在国内也成为成人营养风险筛查的金标准 包括四个方面的内容 人体测量近期体重变
10、化膳食摄入情况疾病严重情况 NRS2002评分 营养风险评估不能采取回顾性评估入院24 48小时内完成计划7日内手术应在考虑评分之内营养风险评估为动态性 不能一次性评估决定一切 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 外科领域的四个里程碑 无菌术 抗生素 麻醉术 营养支持 肠外营养的概念 肠外营养 PN 是经静脉途径供应病人所需要的营养要素 包括热量 碳水化合物 脂肪乳剂 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 水等分为完全肠外营养和部分补充肠外营养目的 是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况 体重增加和创伤愈合 幼儿可以继续生
11、长 发育 营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量 体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 肠外营养的基本适应证 胃肠道功能障碍或衰竭者 也包括需家庭肠外营养支持者 肠外营养的强适应证 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 广泛小肠切除 70 80 小肠疾病 免疫系统疾病 肠缺血 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻 顽固性呕吐 7天3 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS 待生命体征平稳后 若肠麻痹未消除 无法完全耐受肠内营养 则属肠外营养适应证4 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染等5 严重营养不良 蛋白质 热量缺乏型营养不
12、良常伴胃肠功能障碍 无法耐受肠内营养 肠外营养支持有效的适应证 1 大手术 创伤的围手术期 营养支持对营养状态良好者无显著作用 相反可能使感染并发症增加 但对于严重营养不良病人可减少术后并发症 严重营养不良者需在术前进行营养支持7 10天 预计大手术后5 7天胃肠功能不能恢复者 应于术后48h内开始肠外营养支持 直至病人能有充足的肠内营养或进食量2 肠外瘘 在控制感染 充分和恰当的引流情况下 营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈 肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量 有利于控制感染 改善营养状况 提高治愈率 降低手术并发症和死亡率 肠外营养支持有效的适应证 3 炎性肠道疾病 Crohn氏病 溃疡
13、性结肠炎 肠结核等病人处于病变活动期 或并发腹腔脓肿 肠瘘 肠道梗阻及出血等 肠外营养是重要的治疗手段 可缓解症状 改善营养 使肠道休息 利于肠粘膜修复4 严重营养不良的肿瘤病人 对于体重丢失 10 平时体重 的病人 应于术前7 10天进行肠外或肠内营养支持 直至术后改用肠内营养或恢复进食为止 肠外营养支持有效的适应证 5 重要脏器功能不全 肝功能不全 肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡 肝硬化或肝肿瘤围手术期 肝性脑病 肝移植后1 2周 不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持 肾功能不全 急性分解代谢性疾病 感染 创伤或多器官功能衰竭 合并急性肾衰竭 慢性肾衰透析病人合并营养不良 因不能
14、进食或接受肠内营养而需肠外营养支持 慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液 炎性粘连性肠梗阻 围手术期肠外营养支持4 6周 有利于肠道功能恢复 缓解梗阻 肠外营养的输注途径 取决于病人的血管穿刺史 静脉解剖条件 凝血状态 预期使用肠外营养的时间 护理的环境 住院与否 以及原发疾病的性质等因素 住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管 非住院环境的长期治疗病人 以经外周静脉或中心静脉置管 或植入皮下的输液盒最为常用 肠外营养的输注途径 1 经外周静脉的肠外营养途径适应证 短期肠外营养 2周 营养液渗透压低于1200mOsm LH2O者 中心静脉置管禁忌或不可行者 导管感染或有
15、脓毒症者优点 该方法简便易行 可避免中心静脉置管相关并发症 机械 感染 且容易早期发现静脉炎的发生缺点 是输液渗透压不能过高 需反复穿刺 易发生静脉炎 故不宜长期使用 肠外营养的输注途径 2 经中心静脉的肠外营养途径适应证 长期肠外营养 2周 营养液渗透压高于1200mOsm LH2O者置管途径 经颈内静脉 锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉优缺点 经锁骨下静脉置管易于活动和护理 主要并发症是气胸 经外周静脉至中心静脉置管 PICC 易于置入 可以避免气胸等并发症 但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度 不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉 前者的置管错位率高 后者的感染率高 3 经中
16、心静脉置管皮下埋置导管输液 肠外营养并发症 导管相关性并发症代谢性并发症胃肠道并发症 置管并发症 置管失败动脉损伤气胸血胸空气栓塞心包积血心包填塞 心率不齐中心静脉栓塞神经损伤 膈 迷走 喉反 气管丛乳糜胸 感染 最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎和导管闭塞 最常见的周围静脉输注路径并发症 输注路径相关并发症 肠外营养代谢性并发症 急性代谢性并发症水电解质紊乱高血糖低血糖高血钙低磷血症肝脏脂肪变性 慢性代谢性并发症机制复杂 处理困难肠外营养相关性肝病肠萎缩和肠功能障碍代谢性骨病 肠外营养代谢性并发症 肠萎缩和屏障功能障碍 长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退 表现 骨软化肌病骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷酸酶 高钙血症 肠萎缩和屏障功能障碍 再喂养综合症 再灌食综合症 RefeedingSyndrom 二战期间首次发现指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动特别是与磷的移动有关的并发症可出现一系列症状严重者可致死 妻子8年照顾 渐冻人 丈夫 吴梅丽 一个大写的人大刚 文看到汪建华眼角的泪珠 你说 我们是两夫妻 是一条命 我不
