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1、慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗 西京医院呼吸与危重症医学科吴昌归 2013 07 03 长安医院 慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗 评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症COPD的综合评估 COPD的综合评估 COPD的综合评估 评估风险时 根据GOLD分期或急性加重史 选择最高的风险 GOLD2011 P33 CAT COPD评估测试mMRC 改良英国MRC呼吸困难指数 慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗 慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的药物治疗慢阻肺稳定期的非药物治疗慢阻肺稳定期的教育工作 慢阻肺稳定期的治疗目标 GOLD2011 COPD稳定期的治疗
2、 长效支气管扩张剂 LABA BarnesPJ ProcAmThoracSoc 2004 1 4 345 51 适用于症状重 肺功能损害较轻 急性加重风险小的患者SH 作用机制 吸入 2受体激动剂的直接与气道平滑肌细胞上 2受体结合 松弛大 中 小气道平滑肌 达到舒张支气管作用同时能够减少肥大细胞炎性介质释放 减少血浆渗出 降低胆碱能神经传导 提高纤毛清除率等 作用机制 正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩在COPD 气道狭窄 同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应 长效支气管扩张剂 LAMA 适用于症状重 肺功能损害较轻 急性加重风险
3、小的患者SH 茶碱类药物 药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解 降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量 扩张全身和肺血管 磷酸二酯酶抑制剂 通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4 抑制cAMP的裂解 而增高细胞内cAMP浓度 增加Ca 内流 产生支气管扩张作用 磷酸二酯酶抑制剂只能作为ICS LABA或者LAMA等药物使用效果欠佳时的辅助治疗 支气管舒张剂 支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌 改善肺的排空 减少肺动态充气过度 缓解气流受限 提高生活质量 是控制COPD症状的主要治疗措施 A类证据 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善 不会
4、改变疾病的预后 B类证据 短期按需应用可缓解症状 长期规律应用可预防和减轻症状 增加运动耐量 单用糖皮质激素 气道炎症 COPD 哮喘 单用糖皮质激素 一线用药疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎药物 COPD 糖皮质激素联合长效 受体激动剂 LABA 长效 2受体激动剂 ICS 吸入性糖皮质激素 糖皮质激素受体 支气管扩张作用 抗炎作用 糖皮质激素可增强 2受体的表达 2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用 沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体的核转运 UsmaniOS etal AmJRespirCritCareMed 2005 172 6 704 12 基线 FP 安慰剂 FP100 SAL5
5、0 GR核转运巨噬细胞百分比 舒利迭 沙美特罗替卡松 同时针对发病机制和疾病特征的治疗 GOLD2009AgustiAGN RespirMed2005 99 670 682BakerAJetal EurJPharmacol1994 264 301 306 HattotuwaKLetal AJRCCM2002 165 1592 1596 EKAetal Allergy1999 54 691 699 PangLandKnoxAJ AmJRespirCellMolBiol2000 23 79 85 DevallaJLetal PulmPharmacol1992 5 257 263 Dowllling
6、RBetal EurRespirJ1999 14 363 369 JohnsonMandRennardS Chest2001 120 258 270 HotchkissJAetal AmJRespirCellMolBiol1998 18 91 99 MioTetal AmJPhysiol1996 270 829 835 CalverleyPetal Lancet2003 361 449 453 吸入刺激物 如香烟烟雾 气道炎症 气促急性加重生活质量下降 丙酸氟替卡松 沙美特罗500 50mgbid 12周 支气管活检 痰中性粒细胞 p 0 037 8周 13周 FSC LABA联合制剂对COP
7、D气道炎症的作用 舒利迭 50 500 g 安慰剂 有利于SALM FP的变化 有利于安慰剂的变化 肥大细胞p 0 022 Barnesetal AJRCCM2006 173 736 43 安慰剂沙美特罗 丙酸氟替卡松 基线 8周 13周 基线 O Donnelletal Chest2006 160 647 56 注 目前在中国 舒利迭 50 250规格没有获得治疗COPD适应证 舒利迭 双效协同 能更有效改善肺功能和肺过度充气 舒利迭 比沙美特罗更好缓解呼吸困难 治疗药物与安慰剂相比对呼吸困难改善的OR值 Vestboetal Thorax2005 60 301 304 治疗2周后 舒利迭
8、改善呼吸困难显著优于沙美特罗 与沙美特罗组相比改善的OR 1 4 95 CI 1 0 1 9 P 0 035 舒利迭 比沙美特罗更好提高运动耐量 p 0 017vs安慰剂 p 0 03vsSALM 沙美特罗 丙酸氟替卡松vs安慰剂 第8周 治疗前 治疗后 第1天 第8周 104 131 132 38 49 86 0 20 40 60 80 100 120 140 治疗差异 秒 沙美特罗vs安慰剂 O Donnelletal Chest2006 130 647 656 注 目前在中国 舒利迭 50 250规格没有获得治疗COPD适应症 INSPIRE 舒利迭 治疗2年 比单用支气管扩张剂显著改善
9、生活质量 且持续保持改善 WedzichaJA etal AJRCCM2008 177 19 26 P 0 021VS噻托溴铵 P 0 030VS噻托溴铵 P 0 019VS噻托溴铵 P 0 038VS噻托溴铵 TORCH 舒利迭 治疗3年 比沙美特罗和氟替卡松更显著减少中重度急性加重 Calverleyetal NEJM2007 TORCH 舒利迭 治疗3年 比沙美特罗和氟替卡松更显著延缓疾病进展 与安慰剂相比 P 0 003 P 0 001注 这是事后分析 CellietBRal AJRCCM2008 178 332 338 INSPIRE研究 与噻托溴铵相比 舒利迭 显著降低死亡风险达5
10、2 WedzichaJA etal AJRCCM2008 177 19 26 治疗时间 周 死亡风险下降52 在治疗结束后2周 7名患者被排除出分析 3名为SFC组 4名为TIO组 8 HR0 48 95 CI0 27 0 85 P 0 012 联合吸入激素和 2激动剂比各自单用效果更好 A类证据 GOLD2011中国2007 其它药物治疗 疫苗祛痰药 粘液溶解剂 抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药 疫苗 流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率 A类证据 可每年给予1次 秋季 或2次 秋 冬季 推荐使用含有杀死的或活的 无活性的病毒疫苗 应每年根据预测的病毒种类制备 这对老年COPD患
11、者更有效 祛痰药 粘液溶解剂 常用药物有 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸 羧甲司坦研究显示 除少数痰液粘稠的患者获效外 总的来说效果并非十分确切 抗氧化剂 COPD气道炎症使氧化负荷加重 促使COPD的病理生理变化研究显示 使用抗氧化剂 如N 乙酰半胱氨酸 可以降低COPD反复加重频率 因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者 B类证据 免疫调节剂 免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度 减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实 因此目前尚不推荐作为常规使用 抗生素 研究证实 长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料 除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确
12、细菌性感染 在COPD稳定期 不推荐常规应用抗生素治疗 A类证据 慢阻肺的非药物治疗 康复治疗氧疗通气支持外科治疗 康复治疗 各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量 A类证据 减轻呼吸困难程度 A类证据 提高生活质量 A类证据 降低住院率及缩短住院时间 A类证据 减少COPD所致的焦虑和抑郁 A类证据 提高生存率 B类证据 康复治疗的内容 呼吸生理治疗 营养支持 教育 帮助患者咳嗽 促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼 帮助克服急性呼吸困难等措施 体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐 增加热卡 要求达到理想体重同时避免过高碳水化合
13、物饮食 以免产生过多CO2 肌肉训练 全身性运动 步行 趴楼 踏车呼吸肌锻炼 腹式呼吸锻炼等 精神治疗 氧疗 COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率 并对血流动力学 运动能力 肺脏机械力学 及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧 流量1 2L min 15h d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者 具体适应证 PaO255 通气支持 目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 的患者使用无创通气具有较好的效果 通气支持 对于明显CO2潴留 PaCO2 52mmHg 的患者 尤其是夜间存在缺氧的患者 从无创通气中获益最大而对于CO2潴留不明
14、显者 尽管其气流阻塞很严重 但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少 并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出 因而无创通气的效果并不明显 外科治疗 肺大泡切除术 肺减容术 LVRS 肺移植 可缓解局部咯血 感染 胸痛等症状 使周围受压肺组织重新充气膨胀 主要是通过切除部分肺组织 从而减少肺过度充气 改善呼吸肌做功 增加肺弹性回缩力 改善呼气流速 手术适应症包括 FEV150mmHg 继发肺动脉高压 评估COPD合并症 COPD患者发生以下疾病的风险升高 GOLD2011 P14 这些合并症会影响死亡率和住院率 应定期检查有无这些合并症 并给予合理的治疗 慢阻肺的教育 对于所有的慢性疾病来说 教育都是基
15、本的治疗手段通过教育可以改善患者用药技巧 提高自身处理疾病的能力 提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质 疾病进展的危险因素 并获得合理的治疗方案 教育的内容 督促戒烟使患者了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧 如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理 教育的形式 散发宣传资料开展有关COPD知识的讲座举办专门培训患者掌握特殊技巧的会议 总结 COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施 A类证据 短期按需应用可缓解症状 长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时 天 可提高生存率 A类证据 thankyou
