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1、痛风 骨质疏松的营养治疗 丁强 嘌呤是核酸的组成成分 DNA和RNA中的嘌呤组成均为腺嘌呤和鸟嘌呤 痛风是由于嘌呤合成代谢增加 尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高 尿酸盐结晶沉积在软骨 软组织 肾脏以及关节处 所引起的反复发作性炎性疾病 痛风的定义 帝王病 人体尿酸来源有两个途径 外源性占20 来自富含嘌呤或核蛋白食物在体内的消化代谢 内源性占80 是由体内氨基酸 磷酸核糖和其它小分子化合物合成的核酸所分解而来 从食物摄取或体内合成的嘌呤最终代谢产物是尿酸 高尿酸血症主要是内源性嘌呤代谢紊乱 尿酸排出减少与生成增多所致 在原发性痛风中 80 90 的发病直接机制是肾小管对尿酸的清除率
2、下降 预防为主 避免诱发因素 早期诊断 有效治疗重视营养治疗 尿酸来源 核蛋白 真核细胞中定位于细胞核内的蛋白质的总称 流行病学 患病率欧洲0 13 0 36 美国0 30 20世纪80年代 英国 美国1 1993年 高尿酸血症和痛风的阳性检出率已呈上升趋势因地区 生活习惯 种族不同而异男性多于女性 发病率金门岛 30岁男性女性高尿酸血症25 8 15 0 痛风11 5 3 上海1997年2130名居民调查高尿酸血症10 1 痛风0 30 1998年15岁男性女性高尿酸血症14 2 7 1 痛风0 77 0 34 天津 60岁422例痛风32 7 患病率与年龄有关女性绝经后发病率增高 天津市干
3、部 高级知识分子体重指数与高尿酸血症的发病率关系 n1752 项目检查数发病数 BMI 23335339 323 BMI 254086515 925 BMI 3087219522 4BMI 301174034 2 2001年 病因及发病机制 血尿酸值要保持在稳定状态每天产生的尿酸生成速率与排出率平衡嘌呤合成代谢尿酸排泄血清尿酸值高尿酸血症分为原发性和继发性原发性痛风营养治疗 遗传性因素 原发性痛风是x连锁隐性遗传占痛风的90 10 25 有痛风家族史遗传为多基因多种因素 种族 年龄 性别 饮食及肾功能等 有2种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传女性为携带者男性发病占1 2 环境因素 环境因素
4、饮食 高嘌呤饮食 酒精疾病 肥胖 高血压病 慢性肾衰 糖尿病酸中毒药物 利尿剂 小剂量水杨酸 滥用泻药等诱发因素 激烈运动 酗酒 缺氧 外科手术 放疗化疗 受凉 体重减轻过快等继发性痛风 高尿酸血症 糖原累积病 贪酒者 喜食海鲜类产品及动物内脏 肉类 以及肥胖 缺乏锻炼的人群易患病 临床表现 四个阶段无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎急性痛风发作间歇期痛风石与慢性痛风性关节炎 临床上 多表现单关节或单侧发作累及跖趾关节 患处肿胀呈暗红色 痛风多发于中老年人 且男性多于女性 由于血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因 可见于耳廓及关节隆突部 如肘关节 第一跖趾关节 急性痛风性关节炎 急起病首次常
5、在夜间发作最常见部位第一跖趾约85 90 是单关节受累受累关节 数小时发热 发红 肿胀 疼痛疼痛持续 24 48小时病程持续 数小时或数日症状消退 关节部位有脱屑 肤色变暗少数非典型发作 症状轻 1 2天缓解急性发作未及时治疗 关节炎迁延不愈或累及多关节 急性痛风发作间歇期 间歇期是指2次急性发作间第2次发作好发于首次后的6个月 2年间少数5 10年未经有效治疗发作频率间歇期症状加剧持续时间延长受累关节增加首次发作后进入亚急性期或慢性期 痛风石与慢性痛风性关节炎 痛风石是痛风特征性损害形成时间 3 42年平均为11 6年与血清尿酸水平与病程时间呈正相关是一种慢性的异物样反应为黄白色大小不一的隆
6、起小如芝麻 大如鸡蛋 初期质软 随纤维增生逐渐硬如石表皮菲薄易破溃成瘘管有白色糊状物排出 尿酸钠结晶 发生部位第一大足趾 指 腕 肘 甚至可累及心脏关节运动受限 造成肢体畸形和功能障碍未经治疗者约有50 出现痛风石 痛风的肾脏病变 20 左右病人有慢性进展性肾脏病临床表现腰痛浮肿高血压轻度蛋白尿尿呈酸性血尿等晚期可出现氮质血症或尿毒症早期诊断及时治疗病变可减轻病情可缓解 肾结石 男性 女性高尿酸血症期结石的发生率约40 症状与结石的大小 形状 部位有关约40 50 为腰或上腹部间歇发作性疼痛结石处于肾盂输尿管连接处 输尿管时出现肾绞痛与血尿临床表现脸色苍白 冷汗 虚脱等肉眼血尿 显微镜血尿 常
7、伴尿路感染 营养治疗 营养治疗关键是限制嘌呤饮食尿酸为嘌呤代谢的最终产物 由细胞代谢分解的核酸 其他嘌呤类化合物及食物中的嘌呤经酶分解而来禁用高嘌呤食物 根据病情调整膳食中的嘌呤含量 病人应长期控制嘌呤摄入 限制总能量 保持适宜体重 避免和治疗超重和肥胖 急性关节炎期食物嘌呤量 150mg d急性发病初3日选用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物慢性关节炎期每周5天 低嘌呤饮食嘌呤在100mg 150mg d左右每周2天 不含嘌呤或嘌呤量很少的食物限制嘌呤饮食可减少尿酸200mg 400mg d 减轻体重应循序渐进 否则容易导致酮症或痛风急性发作 选择低嘌呤食物 外源性尿酸占体内总尿酸的20 严格的
8、饮食控制使血尿酸下降10mg 20mg L严格嘌呤饮食控制保持适宜的体重良好的饮食行为健康的生活方式 常见食物嘌呤含量 mg 100g 含嘌呤较少 100g含量 50mg 谷薯类大米米粉小米糯米大麦小麦荞麦富强粉面粉通心粉挂面面条馒头麦片白薯马铃薯芋头蔬菜类白菜卷心菜芥菜芹菜空心菜芥蓝菜韭菜黄瓜苦瓜冬瓜丝瓜西葫芦青椒萝卜洋葱番茄莴苣泡菜咸菜葱姜四季豆水果类橙桔苹果梨桃西瓜哈密瓜香蕉果酱蛋 乳类鸡蛋鸭蛋彩蛋牛奶奶粉酸奶炼乳硬果及其他猪皮海蜇皮海藻红枣葡萄干木耳蜂蜜瓜子杏仁栗子莲子花生核桃仁花生酱枸杞茶咖啡巧克力 含嘌呤中等高 100克含50 150mg 米糠麦麸麦胚粗粮绿豆红豆花豆豌豆菜豆豆腐干
9、豆腐青豆黑豆猪肉牛肉小牛肉羊肉鸡肉兔肉鸭鹅鸽火鸡火腿牛舌鳝鱼鳗鱼鲤鱼草鱼鳕鱼鲑鱼黑鲳鱼大比目鱼鱼丸虾龙虾乌贼螃蟹鲜豌豆昆布 含嘌呤高的食物 100g含150 1000mg 猪肝牛肝牛肾猪小肠脑胰脏白带鱼沙丁鱼凤尾鱼鲢鱼鯡鱼鲭鱼小鱼干牡蛎蛤蜊浓肉汁浓鸡汤火锅汤酵母粉 多食用蔬菜水果类的食物 多吃新鲜水果和蔬菜补充维生素和矿物质增加碱性食物摄入 使尿液pH值升高 利于尿酸盐溶解西瓜与冬瓜不但属碱性食物 且有利尿作用属碱性食物蔬菜类水果类鲜果汁马铃薯甘薯海藻紫菜海带 合理的膳食结构 适当限制能量 蛋白质 脂肪的饮食能量 切忌猛减以防止体脂分解过快导致酮症 抑制尿酸排出诱发痛风急性发作 合理供给碳水化
10、合物55 65 具有抗生酮和利尿酸排出的作用 但果糖可增加尿酸生成应少摄入 低蛋白质0 8g 1 0g kg d50g 70g d牛奶 鸡蛋不含核蛋白 为蛋白质来源高蛋白饮食易导致嘌呤增高 尿酸增加低脂肪40 50g d左右以利尿酸排泄过多脂肪阻碍肾脏排泄尿酸的作用注意补充维生素B族和维生素C 液体摄入量充足 充足的液体入量增加尿酸溶解利于尿酸排出预防尿酸肾结石延缓肾脏进行性损害鼓励多饮水淡茶水矿泉水鲜果汁豆浆保持尿量在2000ml d以上稀释尿液夜间也应补充水分每日沐浴可促使尿酸排泄 禁酒 饮酒后体内乳酸堆积乳酸与尿酸的排泄具有竞争性抑制作用致体内血尿酸增高饥饿时酗酒常是痛风急性发作的诱因饮
11、啤酒啤酒含有嘌呤血尿酸浓度增高产生大量乙酰辅酶A使脂肪酸合成增加 甘油三脂升高 忌饮酒 建立良好的饮食习惯 避免暴饮暴食定时定量 少食多餐注意烹调方法肉类煮后弃汤可减少嘌呤量少用刺激调味品 药物与营养素的关系 不宜长期大量补充降低尿酸排泄的维生素烟酸 维生素B1 维生素B12用秋水仙碱 丙磺舒治疗时避免摄入大剂量维生素C大量饮水促进尿酸排泄 营养护理 加强健康教育意识 2 鼓励患者多饮水 3 正确选用低嘌呤食物 4 食物选择 1 宜用 含嘌呤低的食物 乳制品 鸡蛋及其制品 蔬菜 水果 硬果 2 忌用 急性 慢性关节炎期含嘌呤高的食品 慢性高尿酸血症肾病如出现中度或重度肾功能不全应给予低蛋白饮食
12、按0 6g kg d至少1 2属高生物效价如无肥胖因素 能量应充足保证正氮平衡一般给予126 146KJ kg d 30 35kcal kg d 钠摄入1000 3000mg 40 120mmol d 水摄入1500 3000ml钾不超过70mmol d近年研究显示大都蛋白能减少肾损害延缓慢性肾功能恶化方面的作用优于动物蛋白 对病人及家属指导和出院医嘱内容 说明营养治疗的作用和重要性制定营养治疗方案的依据和对家属的指导纠正不良饮食和生活方式选用正确的食物烹饪方法实行科学的采购知识 骨质疏松症 骨质疏松症osteoporosis 生理性或病理性骨矿物质丢失机械性骨功能不全或骨折危险性增加 原发性
13、骨质疏松症继发性骨质疏松症 一 相关营养素 1 蛋白质长期缺乏致血浆蛋白降低 骨基质蛋白合成不足 容易出血骨质疏松2 钙3 磷4 维生素D 二 营养治疗 1 保证钙的正常摄入 保证各人群的需要 膳食补钙 牛奶 虾皮 芝麻 海带 虾类等 钙制剂 碳酸钙 枸橼酸钙为主 2 维生素D充足摄入富含维生素D的食物 沙丁鱼 虾 动物肝脏 维生素D强化食品 牛奶 巧克力等 维生素D制剂 特殊人群 重视日光浴 3 磷的适量摄入 成人每日磷的推荐摄入量为 800mg 过量抑制钙的吸收 含磷丰富的食物 豆类 瓜子 花生 茶叶等 血磷浓度稳定性差 注意 4 维生素C与骨质疏松症有一定关系 是骨基质羟辅氨酸合成不可缺
14、少的成分 三 营养护理 1 主动开展营养咨询2 提倡运动 3 开展个性化教育 4 食物的选择宜用 富含钙的食物 VitD的食物忌用食品 高磷酸盐添加剂 动物内脏 病例 患者男56岁右足拇趾关节反复疼痛2年急性发作1天就诊2年前出现右足拇趾关节红肿 灼热 疼痛 活动受限经秋水仙碱等药物治疗后疼痛消失此后在劳累 饮酒后疼痛多次发作1天前晚餐吃火锅 喝啤酒后 午夜疼痛急性发作无风湿 类风湿病史及外伤史 病案分析 针对这个病例分析有以下几个特点 第一跖趾关节红 肿 热 痛和活动受限血尿酸血白细胞红细胞沉降率是典型的原发性痛风急性关节炎期 病情反复已经2年 病情尚属稳定未影响到其他关节及其他的脏器 主诉
15、多次发作的诱因与疲劳 饮酒有关 查体身高170cm体重75kgT38 右足第一跖趾关节红肿皮肤温度高触痛明显活动受限其他关节未见异常实验室检查血白细胞11 52 109 L尿常规 肝肾功能正常血尿酸514mmol L红细胞沉降率18mm h抗 O 类风湿因子均阴性免疫球蛋白正常腹部平片未见异常 根据患者的特点 需进行健康教育 痛风的发病特点与常见的临床表现 做好平衡膳食 合理营养的前提下要避免摄入含嘌呤量多的食物 加强对痛风并发症的监控如痛风性肾结石 痛风性肾病社区的慢性病管理要建立病例档案定期随访相关实验室指标根据病人的病情进行个性化指导 限制嘌呤饮食 该病例目前处于急性关节炎期应选用基本不
16、含嘌呤或含嘌呤很少的食物严格限制嘌呤在 150mg d缓解后仍应禁食嘌呤含量高的食物有限制地选用嘌呤中等含量的食物 肉类消费 120g d不要在一餐中进食肉类过多 可进食嘌呤含量低的食物患者发展至慢性关节炎期可采取每周中5天采用低嘌呤饮食 嘌呤在100 150mg d左右2天采用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物 多吃新鲜水果和蔬菜等碱性食物 补充维生素和矿物质调节尿PH 促进尿酸的排泄多饮水 每天应坚持饮温开水2000 2500ml禁酒 咖啡 茶 可可适量辛辣刺激调味品 食谱制定 根据食物的营养成分考虑该病例患者的饮食习惯及嗜好的基础上选用不含嘌呤或含嘌呤很少的食物计算选用食物的克数设计全日食谱 饮食计算 根据案例患者的标准体重计算出全日总能量标准体重 170 105 65kg总能量 痛风病人的全日能量较正常人应减少10 15 可供能量0 10 0 13MJ 25 30kcal kg d65kg 25kcal kg d 1625kcal d碳水化合物 推荐碳水化合物占总能量的50 60 1625kcal 60 975kcal975kcal 4g 244g蛋白质 蛋白质摄入量宜0 8 1 0g
