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1、脱证脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。“脱”之名源自灵枢血络论篇：“阴阳之气，其新相得而未合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色俯而苍然”本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。属急危重症。西医学各类休克可参考本病救治。一、诊断与鉴别诊断(一)疾病诊断要点1.起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。2.神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌
2、淡白而十，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉微欲绝。(二)证候诊断要点1.气脱神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。2.阴脱神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。3.阳脱神志淡漠，声低息微，汗漏不下，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颐，脉微欲绝。(三)鉴别诊断要点1.神昏以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段，发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。2.厥证以突然昏仆，
3、不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征，实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微欲绝，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥证和脱证可以同时出现。3.中风发病年龄多在40岁以上，急性起病，突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。(四)相关检查常见血压下降，脉压缩小，脱液时，红细胞压积升高、失血时，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压可降低。二、急救处理(一)常规处理脱证是临床急危重症，应立即进入抢救程序，予吸氧，鼻饲，静脉给药，针灸等综合救治。1.鼻导管或面罩吸氧2.24小时监测神志、呼吸、血压、心率。3.立即建立静脉通道，扩容基础上适可当使用血管活性药物。(二)
4、辨证救治本病属内科急危症，为阴枯阳竭，阴阳不相维系之象。治疗上应益气回阳救阴，急固其本。1.气脱面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。(1)证机概要：真气亏虚，散乱欲脱。(2)治法：益气固脱。(3)处理：方药：独参汤：药用人参，亦可以党参、黄芪代之。加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。中成药：黄芪注射液50ml加入5葡萄糖糖注射液250ml中静脉滴注；参麦注射液30ml加入5葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。针灸：益气固脱法，针刺关元、内关、气海穴，或加电针剃激(电压6V，频率100次分钟)。艾灸涌泉穴，每
5、次10分钟。其它疗法耳针：肾上腺、皮质卜、肺，留针30分钟。穴位注射：参附注射液0.5ml双侧内关穴注射2.阴脱神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。(1)证机概要：真阴枯竭，虚阳欲脱。(2)治法：救阴固脱(3)处理：方药：生脉散。药用人参、麦冬、五味子。加减法：虚阳上浮而见潮热、心悸，加生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳；口干咽燥，加石斛、花粉、玄参养阴生津；便秘加麻仁、玄叁、生地增液润肠。中成药：参麦注射液l00ml加5葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，参附注射液20ml静脉注射，1020分钟后，用参附注射液100ml加5葡萄糖注
6、射液250ml静脉滴注针灸：救阴扶元。针刺关元、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次分钟)。艾灸涌泉穴，每日1次，每次10分钟。其它疗法耳针：肾上腺、皮质下、肝、肾，留针30分钟。穴位注射：参麦注射液0.5ml双侧内关穴注射3.阳脱突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。(1)证机概要：真阳欲脱。(2)治法：回阳救逆。(3)处理：方药：参附汤。药用人参、附子。加减法：若汁脱不止，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎；心悸胸闷，加磁石、薤白；四肢逆冷，加桂枝、当归；气促加五味子、黄芪。中成药：参附注射液20ml静脉注射，继用参附注射液，1
7、00ml加5葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50ml加入5葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，参麦注射液100ml加入5葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。针灸：回阳救逆。针刺关元、内关、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V，频率l00次/分钟)，艾灸涌泉穴，每日1次，每次10分钟。其它疗法耳针：肾上腺、皮质下、心、肝、肾，留针30分钟。穴位注射：参附注射激0.5ml双侧内关穴注射。三、诊疗权变1.本病病程中，可因真阴亏少，虚阳上亢，进而引动肝风而出现面色潮红，眩晕头痛，耳鸣，四肢颤动，甚至昏仆，偏瘫，失语，舌红少苔，脉弦细。可以大定风珠治之，药用生龟板、生牡蛎、生鳖甲、芍药、阿胶、生
8、地、五味子、麦冬、甘草、鸡子黄，重用前三味，并酌加钩藤，天麻。2.邪毒内陷，血热妄行，清宫不宁，元神不安，证见壮热烦躁，呕、咯、尿血，舌绛，脉数者，应清热解毒，凉血安神，以神犀丹治之。药用水牛角、石菖蒲、黄芪、生地、金银花、金汁、连翘、板蓝根、幺参、花粉、紫草。酌加紫珠草、鲜侧柏、三七凉血止血，远志、合欢花宁心安神。3.真阴亏耗，津液虚少，证见烦躁不安，口干欲饮，尿少便秘，舌红而干，脉细数者，应养阴润燥，生津止渴，以滋阴生脉散治之。药用麦冬、生地、当归、白芍、甘草、五味子。酌加石斛、化粉、玉竹生津，麻仁润肠。若四肢逆冷，身热面赤，烦躁不宁，脉沉细微，属阴液大亏，真阳欲脱之象，应养阴回阳复脉，以
9、生脉附子汤治之。药用人参、麦冬、甘草、附子、五味子，酌加鳖甲、天冬、女贞子、旱莲草、杜仲、砂仁。4.肾脏真阳衰竭，浊阴上泛，证见面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微。应温肾泄浊，以济生肾气丸口服，并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎、煎水保留灌肠。若出现口唇青紫，两目黯黑，舌下络脉迂曲增宽，为瘀血阻络之象，可加丹参、泽兰、全蝎、地龙活血通络。四、预防与调护(一)调护1.绝对卧床休息，采用头低脚高位，忌搬动。呕血或咯血者应注意清除口鼻腔血块、分泌物，以防窒息。2.神志小清或烦躁者，床边应有专人看护，防止意外伤害。3.建立特别护理记录，注意神志、面色、血压、心率、呼
10、吸、体温、出汗、二便、舌苔、脉象情况。如无尿，注意膀胱是否充盈。尿潴留者，可予针灸或热敷或点按关元、中极穴。4.保持室内安静、通风、温暖。保持皮肤、口腔清洁。肤冷者，可灸关元、三阴交，并按摩四肢。5.脱证纠正后，可于人参养荣汤、归脾汤善后处理。(二)预防1.积极治疗原发病，如给予健脾益气、收敛止血、调补阴阳、清热解毒等法。2.调摄情志，疏通气机，避免肝气滞久，化生肝火，动血伤阴。3.节制饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品，以防睥土受损，气血乏源。4.年老久病，命火虚少，应避免过劳及寒冷刺激，因劳则耗气，寒则伤阳，终成阳气欲脱之象。神昏神昏指由多种病引起心腑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的
11、急危重症，神昏病名首载于宋代许叔微医案“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”中医文献中论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴，神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。现代急诊医学中的昏迷可参照本病进行救治。一、诊断与鉴别诊断(一)疾病诊断要点1.病史患者常有外感热病及内伤杂病史（如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等）。2.发病特点多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。3.症状特点神志不清，甚者对外界刺激毫无反应，可伴见抽搐，喉中痰呜，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象沉实
12、、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。(二)证候诊断要点本病因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，神机受损而致。临证可见：扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型；蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型；败神：多见于阴竭阳脱的证型。呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼多见，晚期则见虚证。1.邪毒内闭神昏，高热，烦躁，二便闭结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力。2.内闭外脱神昏，面色苍白，身热，肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒手遗尿，汗出粘冷，舌红或淡红，脉沉伏，虚数无力，或脉微欲绝。3.脱证(1)亡阴：神志
13、不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。(2)亡阳：昏愦不语，面白唇紫，气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。(三)鉴别诊断要点厥证：由气机逆乱，气血运行失常所致，以突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证，其特点虽有神识不清，但短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症。(四)相关检查1.常规检查(1)血、尿、粪的常规榆查。(2)血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血氨、血清酶等。(3)细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。2.特殊检查当临床提示
14、某脏器的病变时，必须选择相应的辅助检查以帮助了解病变部位及性质：如肝、肾、肺功能测定，心电图，X线片或造影，放射性核素扫描，B型超声波，CT等，对于脑部病变，常规的脑脊液检查及头颅CT、MRI是必要的。二、急救处理神昏属重危之候，一旦发生，当以开窍醒抻为大法。属于闭证，以开闭通窍为主，阳闭用凉开法，阴闭用温开法。待神志清醒后再图治其。本此外在辨证时必须掌握闭脱的主次，以闭证为主而兼见脱证者，当以祛邪开窍为主，兼以扶正，注意祛邪而不伤正；若以脱证为主，兼见闭证者，当以扶正固脱为主，兼以祛邪。(一)常规处理1.生命体征监护应将患者安置在重症监护室，以便于严密观察生命体征，随时抢救治疗。2.建立静脉
15、通道，保持呼吸道通畅。控制体温，吸氧，立即建立静脉通道，根据不同的原发病予以不同流量吸氧，中枢性高热需要戴冰帽，舌后坠者，放置口咽管。取侧卧位，以利口腔分泌物的引流，防止误吸或窒息。3.支持疗法急性期常先短时间禁食，静脉补液，补充营养，在生命体征稳定后，依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。(二)辨证救治1.邪毒内闭神昏，高热或身热不扬，烦躁，或见谵语，二便闭结，舌红或绛，苔厚或腻或黄或白，脉沉实力。(1)证机概要：邪毒内阻，神明被蒙。(2)治法：清热化痰，开闭醒神。(3)处理：方药：菖蒲郁金汤，药用：石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、连翘、灯心、竹沥。加减法：热甚入于营血分者，可与清营汤、犀角地黄汤等；腑实内甚者，加大黄、芒硝、枳实、厚朴；若夹有瘀血者，用桃仁、红花。中成药：安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。紫雪月，36g，每日3次，几服或鼻饲。清开灵40ml加人5葡萄糖盐水或生理盐水250-500ml静脉滴注，每h12次。醒脑静注射波20ml加入5葡萄糖盐水或生理盐水250ml静脉滴注。针灸：针刺内关、人中、百会、涌泉、大椎，用泻法，十宣穴点
