《原醛课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原醛课件PPT（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、原发性醛固酮增多症的诊治 中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科张少玲2016 5 原发性醛固酮增多症概述 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致高血压伴或不低血钾 高醛固酮 反馈抑制血浆肾素活性原醛症约占所有高血压的5 13 占顽固性高血压 resistanthypertension 的20 普通人群患病率约为2 醛固酮具有独立于血压升高导致心脏损害 肾脏损害及糖代谢紊乱的作用与同年龄 同病程的原发性高血压患者相比 PA患者靶器官损害往往更早 更严重 1 醛固酮分泌性腺瘤 2 肾上腺皮质增生特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生 3 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 4 家族性醛固酮增多症 FH 糖皮质激素抑
2、制性醛固酮增多症FHII FHIII 5 异位分泌醛固酮的腺瘤或肿瘤 原发性醛固酮增多症分型 原发性醛固酮增多症诊断步骤 在高危人群中筛查 血浆醛固酮 血浆肾素活性比值 ARR 血浆醛固酮水平 PAC 确诊试验 选择其中的一到两个试验卡托普利抑制试验盐水负荷试验高钠饮食前后测定尿醛固酮试验口服盐酸氟氢可的松高钠试验分型和定位诊断 生化检查和功能试验影象学或核素影象少见类型PA的诊断 原发性醛固酮增多症筛查筛查高危人群 高血压 期 160 179 100 109mmHg 期 180 110mmHg 患者顽固性高血压患者高血压伴有自发性或利尿剂诱发的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤高血压伴有早发高血压
3、家族史 或小于40岁早发闹卒中的家族史原醛症患者一级亲属出现高血压者高血压伴OSA 2008ESPracticeGuidelines2016CSE 原发性醛固酮增多症筛查其他高危人群 在以下人群中PA的患病率高 10 以上 伴有高血压的代谢综合征伴有高血压呼吸暂停综合征糖尿病伴有顽固性高血压 所有高血压 期患者 PA患病率2 6 6 高血压前期 PA患病率6 8 高血压患者中进行普查 试验前停用安体舒通至少6周 HCT和甘草至少4周 受体阻滞剂 ACEI和ARB至少一周 糖皮质激素 性激素 至少停用一周不能耐受停药的患者可以给予非吡啶CCB和 或 受体阻滞剂控制血压低血钾的患者采用口服补钾的方
4、法将血钾调整至3 5mmol L以上普通饮食 原发性醛固酮增多症筛查准备条件 目前认为 可以在不停用抗高血压药物的情况下 安体舒通除外 测定ARR作为筛查然后用确诊试验进行确诊或排除 原发性醛固酮增多症筛查条件趋于简便 肾素和醛固酮分离是PA的标志以及ARR作为筛选试验的基础PAC升高 大于15ng dl 基线卧位PAC PRA大于40ng dl 1 ng ml 1 h 1或立位1 2小时ARR大于25ng dl 1 ng ml 1 h 1两次以上结果异常 进行确诊试验PAC正常 ARR两次正常 基本排除PA可疑者一个月后门诊复查患者清晨起床后至少2小时 静坐5 15分钟我们研究 上午10点钟
5、前 立位1h检查ARR具有较高的敏感性 原发性醛固酮增多症筛查方法 PA患病情况依筛选人群不同而异 全国 1656494 29 8 118 7 1 本院15245 21 3 15 9 9 顽固性高血压 不停一般降压药情况下 卡托普利抑制试验 CST 静脉盐水负荷试验 SIT 高钠饮食前后测定尿醛固酮试验口服盐酸氟氢可的松高钠试验 原发性醛固酮增多症确诊试验 2008ES 2016CSEPracticeGuidelines 卡托普利抑制试验 方法 上午8 00前 在保持坐位15min后给予测量血压 并采血测定PAC PRA和K 随后给予进口卡托普利 开博通 25mg 50mg 口服 患者保持坐位
6、2h后 再次采血测定PAC和PRA 意义 服药后PAC水平下降 30 正常 PA患者不受抑制IHA与正常人有部分重叠 静脉盐水负荷试验 禁忌证 低血钾 血压SBP 180mmHg 年龄 70岁 合并心功能不全 心律失常或存在器质性心脏病 血Cr 133umol L 方法 早上8AM进行 患者取卧位 滴注盐水前抽血测定PAC PRA 血K 静滴0 9 生理盐水2000ml 500ml h速度维持静滴4h 建议使用输液泵 静滴结束后抽血测定PAC PRA 血K 注意 试验过程需密切观察记录病人生命体征 如试验期间患者出现头晕 头痛 胸闷 气促 胸痛 呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 意识状态改变等症状 应
7、立即暂停试验 结果判断 静注盐水后PAC 100ng L 且12AM皮质醇较8AM低 可确诊原醛 PAC 50ng L 不支持PA 高钠饮食尿醛固酮试验 禁忌证 低血钾 血压SBP 180mmHg 年龄 70岁 心功能 级或 级以上 心脏彩超提示EF 50 血肌酐 133 mol L方法 一般饮食基础上每天加服6gNaCl 每天钠的摄入大于200mmol 和口服补钾 连续4天 3th 4th天留取24小时尿K Na Cl 和醛固酮 5th天8 9AM立位1h 抽血测定PAC PRA 血K Na Cl 试验期间 注意密切观察血压 血钾甚至心电图情况 血压较高者可予以 受体阻滞剂或非吡啶CCB治疗
8、 结果判断 如果尿钠 250mmol D 尿PAC 10ug 24h 如果按Mayoclinic标准 尿PAC 12ug 24h 可确诊原醛症 口服盐酸氟氢可的松高钠试验 禁忌症 低血钾 血压SBP 180mmHg 老年人 年龄 70岁 合并心功能不全 心律失常或存在器质性心脏病 血肌酐 133umol L 方法 口服盐酸氟氢可的松0 1mg 6h 同时口服氯化钠缓释剂30mmoltid 连续4天 同时口服补钾 维持血钾在正常范围 试验前一天和第4天 10AM前 立位1小时后 测定血PRA PAC和血K Na Cl 第4天7AM和10AM加测血清皮质醇 注意观察试验期间血压 血钾情况 血压较高
9、者予以 受体阻滞剂或非吡啶CCB 结果判断 试验后 PRA进一步下降 1ng ml h 但PAC 60ng L 且10AM皮质醇较7AM低 可确诊原醛 关于确诊试验存在的问题 不存在 金标准 的试验 或者那个试验优于其他试验 切点在不同试验室存在差异 因此需要建立各个实验室自己的切点 典型病例 自发性低血钾 血浆肾素低于检测水平且血浆醛固酮浓度 PAC 20ng dL 550pmol L 可无需进行进一步的确诊试验 2016欧洲指南 强调对可疑患者进行长期随访 肾上腺CT卧立位醛固酮试验双侧肾静脉取血测定醛固酮 AVS 醛固酮 地塞米松抑制试验NP59肾上腺核素显像血尿杂交激素的检测 如18羟
10、皮质醇 18氧皮质素基因诊断 原发性醛固酮增多症分型方法 PA分型 3 1推荐所有确诊PA的患者首先行肾上腺CT检查 旨在排除肾上腺皮质癌 3 2对于能够耐受手术 病人有意愿手术治疗者 CT单侧或双侧病变 推荐在有经验的放射科医生操作下行肾上腺静脉取血测定双侧醛固酮 AVS 以明确有无优势分泌 3 3小于20岁起病的PA患者 有明确PA家族史 或早发脑卒中家族史 推荐进行有关 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 GRA 的基因诊断 发病年轻 KCNJ5基因检测 FHIII型欧洲指南2008 2016 2016CSE PA分型与定位 肾上腺CT 典型表现 APA 为附着于内或外支的结节样低密度灶 C
11、T值通常在10HU以下 33 28HU 动态增强和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清 常4cm 肾上腺CT局限性 敏感性高 特异性低 55 60 对诊断APA价值有限 APA小 可能表现为正常 或与增生难以鉴别肾上腺结节影 APA大结节性肾上腺增生原发性增生中的小结节肾上腺无功能腺瘤 PA分型 醛固酮 地塞米松抑制试验 临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症 GRA 的患者 如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH 皮质醇的调节 即12AM醛固酮水平较8AM低 但醛固酮分泌呈双侧分泌 未发现肾上腺腺瘤 或者出现以下情况 年轻起病 20岁 PA家族史 早发的脑卒中 一般降压药效果不好 但对地米 AMI
12、LORIDE SPIRONOLACTONE有效的病人 方法 受试者口服地塞米松0 5mg Q6h 连续2 4d 试验前一天和第5天10AM前 立位1 2h取血测PRA PAC 意义 用来筛查GRA 如服药后血醛固酮水平被抑制到40ng L以下 则支持GRA 双侧肾上腺静脉插管采血 AVS 判别标准及意义 上海瑞金医院 判断插管位置准确与否 肾上腺静脉与下腔静脉的皮质醇浓度比值皮质醇av皮质醇ivc判断醛固酮分泌优势侧 腺瘤病变侧 优势侧 与病变对侧醛固酮之比值醛固酮side 醛固酮contra 2其醛固酮与皮质醇比值之比 醛固酮 皮质醇 side 醛固酮 皮质醇 contra 2 1 1 理想
13、值为1 5 2 AVS 如何提高准确率 由有经验的放射介入科医生操作快速皮质醇测定 判断定位ACTH刺激有争议2016欧洲指南 若年轻患者 35岁 伴自发性低血钾 醛固酮水平明显升高及单侧肾上腺病变 CT检查符合肾上腺皮质腺瘤特征 可不需AVS 可直接手术 PA分型 卧立位醛固酮试验 立位较卧位ALD下降30 以上 醛固酮瘤APA 70 80 糖皮质素可抑制性醛固酮增多症GSA单侧的原发性肾上腺增生症PUAH立位较卧位ALD上升或不下降者 特发性醛固酮增多症IHA醛固酮瘤APA 20 30 体位试验 趋于淘汰 对于PA诊断来说并不存在一个金标准 正常的肾素 醛固酮调节与PA之间并没有明确的分界
14、线 尽管采用抑制试验 二者之间也有明显重叠 从临床 生物化学和病理学方面来说 低肾素性高血压 IHA和APA之间的变化是连续的 注意激素测定的重复性 结果需要重复 可疑患者需要随访 EuropeanJournalofEndocrinology2004 151 305 308NephrolDialTransplant2004 19 774 777 原发性醛固酮增多症诊断的局限性 醛固酮瘤或单侧分泌的增生 首选腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤 特醛症 药物治疗安体舒通 1st 依普利隆GRA患者可予地塞米松0 5 2mg d 用药后4周左右症状缓解 一般低血钾较高血压易纠正 其他 阿米洛利 氨苯喋啶及其他降压药 原发性醛固酮增多症治疗 总结 PA的患病情况诊治程序 识别高危人群 筛查 确诊 分型选择治疗手段 高危人群 ARR筛查 选择1 2个确诊试验 肾上腺CT 有条件者AVS 药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 单侧肾上腺结节 2016CSEPracticeGuidelines 腹腔镜单侧肾上腺切除 腺瘤切除 1cm结节 有优势 无优势
