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1、系统性红斑狼疮 SystemicLupuserythematosus SLE 福建医科大学附属第二医院免疫内科施宏莹 CompanyLogo Contents 治疗及预后 CompanyLogo 概述 痞子蔡 第一次的亲密接触 小说中的女主角轻舞飞扬把 红斑狼疮 这个陌生的的字眼带入了公众的视野中 书中写道 我不敢凝视着她 因为她的脸上有一只蝴蝶 昨晚离开前 我才知道她得的是红斑性狼疮 俗称叫蝴蝶病 但我喜欢的是一只能自在飞舞的咖啡色蝴蝶 而不是停在她脸上伴着苍白肤色的这只红色蝴蝶 况且不能飞舞的蝴蝶还能算是蝴蝶吗 CompanyLogo SLE 典型的自身免疫性疾病 患病率70 100 10
2、万人 女性占90 以上 且多为育龄妇女血清中有多种自身抗体 特别是抗核抗体多脏器多系统受累 临床表现多样自然病程多表现为病情的加重与缓解交替 CompanyLogo SLE重要的里程碑 SLE 古典 时期的开始 1846年 维也纳医师费迪南德 赫伯拉 FerdinandHebra 以蝴蝶来比喻颊部的皮疹 并开始提出红斑狼疮一词 新古典主义 时期 人们开始认识到狼疮是一种具有内脏表现的系统性疾病 Kaposi首次提出狼疮是一种全身性疾病 CompanyLogo SLE重要的里程碑 SLE现代时期的开始 1948年 威廉姆 哈格锐夫斯 WiliamHargraves 描述了骨髓抽取物中的狼疮细胞
3、这是SLE血清学诊断的重大突破 SLE病理学和免疫学认识上取得很大的进展 发现抗DNA和其他可提取核抗原抗体 建立狼疮动物模型 意识到遗传因素在狼疮发病中的作用 发现主要组织相容性复合物 多种细胞因子 先天免疫和获得性免疫中的细胞成分 中枢及外周免疫耐受机制以及细胞凋亡等与疾病相关 CompanyLogo 病因及发病机制 CompanyLogo SLE疾病阶段及发病机制 CompanyLogo 病理 CompanyLogo 苏木紫小体洋葱皮样病变 CompanyLogo 临床表现 CompanyLogo 临床表现 一 全身症状发热 疲倦 乏力 体重下降二 淋巴结 20 无痛性 轻或中度淋巴结肿
4、大 病理活检示 淋巴组织反应性增生少数为坏死性淋巴结炎 CompanyLogo 三 皮肤粘膜 发生率80 颊部蝶型红斑 最具特征性盘状红斑 不规则圆型 边缘隆起光过敏指端及指 趾 甲周红斑网状青斑雷诺氏现象 15 20 口鼻腔无痛性溃疡脱发 斑秃 稀发 狼疮发 全秃 可能是疾病活动 复发的第一个症状 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 网状的皮肤青紫样变 遇冷加重 温暖时可消失 多见于下肢 CompanyLogo 80 90 累及关节 常为首发症状非侵蚀性关节炎 注意与RA鉴别偶有关节变形50 有肌痛 5 有肌炎 四 关节肌肉 可逆性 半脱位 非致畸性关节病
5、 此类畸形由肌腱松弛造成的 非骨质破坏 可以复位 CompanyLogo 五 浆膜炎 胸膜炎 单或双侧 30 渗出液心包炎30 细胞数 蛋白 腹腔积液5 补体 LE CompanyLogo 六 血液系统 5 有严重血小板 最常见的原因为免疫介导 PAIgG PAIgA PAIgM 贫血 慢性病性贫血 溶血 失血 肾功能不全 药物 感染 脾亢 骨髓纤维化 骨髓增生异常 再生障碍性贫血 50 有白细胞数 免疫机制 药物 骨髓抑制 脾亢 CompanyLogo 七 肾脏 临床尿液异常约50 70 肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变包括 1 急性肾炎2 急进性肾炎3 隐匿性肾炎4 慢性肾炎5
6、肾病综合征 CompanyLogo 肾小球病变特点 免疫荧光呈现 满堂亮 现象 主要见于III 型 病变的不均一性 同一标本的不同肾小球可能呈现不同的病变 病理类型可以转变 CompanyLogo 八 神经系统损害 偏头痛 性格改变 记忆力减退 轻度认知障碍精神障碍 抑郁 燥狂 焦虑 精神分裂等癫痫发作 脑梗塞或脑出血 横贯性脊髓炎 CSF 颅内压升高 蛋白 葡萄糖 轻度细胞数 周围神经系统病变 包括格林 巴利综合征 植物神经系统功能紊乱 单 多发性神经病变 重症肌无力 颅神经病变 神经丛病变 注意除外感染 药物等继发因素 CompanyLogo NP SLE病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜
7、赘生物脱落的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征 CompanyLogo 九 肺部 胸腔积液急性狼疮性肺炎 游走性斑片状浸润影肺间质病变 急性和亚急性期磨玻璃样改变 慢性期纤维化肺动脉高压 10 20 弥漫性肺泡出血 双肺弥漫浸润阴影 有时为局限性 可见支气管空气征 肺栓塞 CompanyLogo CompanyLogo DAH治疗前 CompanyLogo DAH治疗后 CompanyLogo 十 心血管病变 心包积液心肌损害 心律失常 心力衰竭冠状动脉受累 缺血性心脏病心脏瓣膜病变 疣状心内膜炎周围血管受累 CompanyLogo Libman Sacks疣状心内膜炎 此类赘生物常
8、见于三尖瓣和二尖瓣小叶 可引起心脏收缩期杂音 CompanyLogo 十一 消化道 恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘肠系膜血管炎急性胰腺炎肝脾肿大 20 30 肝损害 CompanyLogo 十二 眼 约15 的患者有眼底病变 系视网膜血管炎所致 眼底出血 视乳头水肿 视网膜渗出视神经病变合并干燥综合征时可有眼干 CompanyLogo Indirectophthalmoscopyrevealedcottonwoolspotsintheposteriorpoleandmultipledot blothemorrhagesOU Cotton woolspotsinapatientwithsystem
9、iclupuserythematosus CompanyLogo 十三 干燥综合征 可继发干燥综合征 多见于抗SSA SSB抗体阳性患者 甚至出现肾小管酸中毒 CompanyLogo 十四 抗磷脂抗体综合征 多见于抗磷脂抗体 抗 2 GP1抗体 阳性者 持续中 高滴度阳性者容易发生动 静脉血栓 自发性流产和血小板减少 CompanyLogo 实验室检查 1 IFANA 筛选试验 90 的SLE患者阳性2 抗ds DNA 标记性抗体 高滴度者常有肾损害3 抗Sm抗体 标记性抗体4 抗rRNP 特异性高 阳性者常有神经系统损害5 抗磷脂抗体 血栓形成 自发性流产 血小板减少6 抗U1 RNP SS
10、A Ro SSB La抗体7 其他 抗组蛋白抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板膜抗体 抗淋巴细胞膜抗体 抗神经元抗体 RF等 血 尿常规 肝 肾功能 血沉 补体 C3 C4 CH50 协助评估疾病活动性及脏器损害程度 胸片 肺HRCT 心脏彩超 头颅CT 头颅MRI等 CompanyLogo 实验室检查 狼疮带实验皮损和 或 非皮损区之间取一块皮肤 用直接免疫荧光方法 在荧光显微镜下可以看到在皮肤的表皮层和真皮层之间 有一条串珠状条带 这是免疫球蛋白 补体等在皮下的沉积 这时我们就称狼疮带试验阳性 活动性红斑狼疮病人中 可有50 一90 的阳性肾活检病理 CompanyLogo CompanyLo
11、go 鉴别诊断 RA特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎药物性狼疮其他结缔组织疾病等 CompanyLogo Diagram 多系统受累和有自身免疫证据是SLE诊断的两条主线 由于SLE临床表现复杂多样 早期SLE表现可不典型 在此情况下免疫学异常和高滴度抗核抗体有重要参考价值 当患者免疫学异常 而临床诊断不够条件 应密切随访 以便尽早作出诊断和及时治疗 病情活动性评估 SLE活动与感染常存在疑似或混杂 是临床非常棘手的问题 国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括 SLEDAI SLAM BILAG等 病情轻重程度评估 也即重要脏器功能损害程度的评估 对治疗方案的拟订和预后判断均十分关键
12、CompanyLogo 轻型SLE 诊断明确或高度怀疑者 但临床稳定且无明显内脏损害 所有系统BILAG评分为C或D类 SLEDAI积分2系统达到B类者 或SLEDAI 15分 具体而言包括 心脏 冠状动脉血管受累 Libman Sacks心内膜炎 心肌炎 心包填塞 恶性高血压 肺脏 肺动脉高压 肺出血 肺炎 肺梗死 肺萎缩 肺间质纤维化 消化系统 肠系膜血管炎 急性胰腺炎 血液系统 溶血性贫血 粒细胞减少 白细胞 1xl09 L 血小板减少 50 xl09 L 血栓性血小板减少性紫癜 动静脉血栓形成 肾脏 肾小球肾炎持续不缓解 急进性肾小球 肾炎 肾病综合征 神经系统 抽搐 急性意识障碍 昏
13、迷 脑卒中 横贯性脊髓炎 单神经炎 多神经炎 精神性发作 脱髓鞘综合征 其他 包括皮肤血管炎 弥漫性严重的皮损 溃疡 大疱 肌炎 非感染性高热有衰竭表现等 Diagram CompanyLogo 狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE 如急进性LN 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎或肺出血 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等 CompanyLogo CompanyLogo 正确认识疾病 防止日晒 染发及使用化妆品 避免过度疲劳 指导妊娠和避孕 避免随意用药 光敏性药物 药物诱导性狼疮 定期复查 CompanyLogo SLE治疗
14、的战略布局 免疫性狼疮 CompanyLogo SLE治疗的战略布局 免疫性狼疮 指自身抗体检查符合狼疮 但无临床表现 不需治疗 密切随访 CompanyLogo SLE治疗的战略布局 免疫性狼疮 皮疹 光过敏 口腔溃疡 关节炎 胸膜炎 轻 中度全身症状 无明显内脏损害 CompanyLogo SLE治疗的战略布局 免疫性狼疮 皮疹 光过敏 口腔溃疡 关节炎 胸膜炎 轻 中度全身症状 无明显内脏损害 局部外用激素 脸部避免使用强效激素类外用药 一旦使用 不超过1周 可用非甾体抗炎药 MTX 抗疟药 氯喹0 25qd或羟氯喹0 2 0 4mg d 至少每半年查眼底 必要时小 中等量激素 Comp
15、anyLogo 可能与抑郁 睡眠差 纤维肌痛和疾病活动有关适当多休息激素口服和抗疟药 轻型狼疮的治疗 防治光过敏 防晒霜 局部应用激素软膏抗疟药 氯喹0 25g d 羟氯喹0 4g d小剂量激素口服反应停 硫唑嘌呤和MTX NSAIDs抗疟药激素 根据病情予小 大剂量 NSAIDs抗疟药MTX10 20mg w小剂量激素 15mg d 注意除外缺血性骨坏死和感染性关节炎 CompanyLogo 轻型狼疮 自然转归 CompanyLogo SLE治疗的战略布局 免疫性狼疮 指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者 泼尼松剂量0 5 1mg kg d 需要联用其他免疫抑制剂如甲氨喋呤 硫唑嘌呤 Com
16、panyLogo 心脏 肺脏 消化系统 血液系统 肾脏 神经系统 其他 皮肤血管炎 包括弥漫性严重的皮损 溃疡 大泡 严重肌炎 非感染性高热有衰竭表现等 重型狼疮 CompanyLogo CompanyLogo 糖皮质激素 对细胞免疫的抑制作用突出 大剂量时还能够明显抑制体液免疫 使抗体生成减少 超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用泼尼松1mg kg d 病情稳定后2周或疗程8周内 每1 2周减10 的速度缓慢减量 减至泼尼松0 5mg kg d后 减药速度按病情适当调慢 维持剂量尽量小于10mg d 联合应用免疫抑制剂如环磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等 以更快诱导病情缓解和巩固疗效注意避免激素的副作用 感染 高血压 糖尿病 肥胖 骨质疏松和精神障碍等 CompanyLogo 环磷酰胺 Cyclophosphamide CYC 作用于S期的细胞周期特异性烷化剂 通过影响DNA合成发挥细胞毒作用能抑制B细胞增殖和抗体生成 抑制体液免疫的作用较强而持久治疗重症SLE的有效药物之一 尤其是狼疮性肾炎和血管炎诱导缓解0 5 1 0g m2体表面积 每3 4周1次 至病情缓解巩固治疗阶段 逐渐延长
