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1、护理查房 急性早幼粒细胞白血病 指导老师 宣元芬讲解者 杨丽君2016 8 27 实验室检查 概述 病因 临床表现 护理诊断 措施及效果评价 病史资料 1 2 3 4 1 2 3 急性早幼粒细胞白血病 APL 是急性髓细胞白血病 AML 的一种特殊类型 被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型 APL除具有一般的AML的临床表现外 还有下列特征 早幼粒细胞浆内充满异常颗粒 常伴有出血倾向 发生率达72 94 严重者出现DIC 90 的患者出现特异性染色体t 15 17 q22 q21 改变 对化疗敏感 但早期死亡率高 约有10 20 患者死于出血 维 酸能诱导APL细胞分化成熟 砷剂能诱导其凋
2、亡 持续缓解时间较长 以往APL的治疗效果很差 预后凶险 多因并发性弥散性血管内凝血 DIC 或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血 而早期死亡 近年来随着对APL细胞生物学的特性认识的不断提疗结果和预后得到了很大的改善 早期死亡率明显下降 1 1概述 原发性APL的病因目前尚未完全清楚 继发者常见于应用化疗和 或 放疗的肿瘤患者 也有应用烷化剂和拓扑异构酶 抑制剂引起APL的报道 继发性APL的预后较好 其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近 但与化疗相关的AML明显不同 1 2病因 正常骨髓造血功能衰竭相关的表现 如贫血 出血 感染 白血病细胞的浸润有关的表现 如肝脾和淋巴结肿大 骨痛 绿色瘤等
3、 除了这些白血病具有的一般白血病表现外 出血倾向是其主要的临床特点 有10 20 的患者死于早期出血 弥漫性血管内凝血 DIC 的发生率高 大约60 的患者发生DIC 1 3临床表现 1 感染是最常见的并发症包括细菌 病毒 真菌感染 主要表现为发热 感染的部位常见于口腔 肺部 皮肤 严重者可出现败血症 感染中毒性休克 2 DIC是APL最重要的并发症发生率高 大约60 的患者发生 近年随着应用维甲酸和砷剂 DIC的发生已明显减少3 在应用维 酸治疗过程中会合并高白细胞症 口唇及皮肤干燥 头痛 骨关节痛 肝功能受损和血脂增高等 最严重的并发症是维 酸综合征和血栓形成 前者表现为发热 胸闷 呼吸困
4、难 水潴留伴水肿 胸腔或心包积液 高血压 呼吸窘迫 缺氧 呼吸功能衰竭 少数肾功能衰竭 常发生在高白细胞的患者 发生率10 25 是致死原因 合用化疗后这种严重并发症已降至5 7 1 3临床表现 常见并发症 1 外周血典型的血象显示贫血 白细胞数量的变化 并可见幼稚细胞 血小板减少 2 骨髓像以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主 30 多数 50 且细胞形态较一致 原始细胞以下各阶段细胞较少 细胞核形态多不规则 有内外浆 外浆中无颗粒 内浆中有大小不均的颗粒 根据颗粒的大小可为M3a 粗颗粒型 胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒 且密集融合分布 M3b 细颗粒型 胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小 而密集分布
5、3 细胞免疫学检查蛋白标CD33 13 HLA Dr阴性 4 细胞遗传学检查染色体异常 t 15 17 q22 q21 5 出凝血时间 3P试验 纤维蛋白原含量 纤溶酶原含量及活性 ATPP 活化部分凝血活酶时间 PT 凝血酶原时间 2实验室检查 6 生化及电解质检查 肝肾功检查 其他辅助检查 根据病情 临床表现 症状 体征 选择X线 CT MRI B超 心电图等 241床赵云英女51岁诊断急性早幼粒细胞白血病现病史 8 5患者因头晕乏力两月 突发口齿不清半天 拟急性早幼粒细胞白血病可能由急诊科收住我科 来时T36 5摄氏度 P87次 分 R20次 分 BP132 67mmHg ADL20分
6、Braden17分 Morse35分 管道滑脱评分2分 精神差 全身大片瘀斑 医嘱予以病重通知 一级护理 软食 病程中患者睡眠差 烦躁不安 8 20自动出院 既往史既往有高血压病史 3 1病史资料 病例 8 51 入院院后完善相关检查 三大常规 肝肾共能 凝血功能 心肺功能等 2 泮托拉唑护胃 甘露聚糖肽营养支持 氨甲环酸止血 凝血酶原复合物400iu静脉滴注 3 医嘱予以一级护理 病重 软食 心电监护 记24小时尿量8 61 骨髓口头报告示M3 予以维A酸20mg 砷剂10mg静脉滴注qd诱导分化 伊曲康唑口服10mlbid 抗真菌治疗 口腔护理 2 行PICC置管术 术程顺利 术后穿刺点有
7、较多渗血 予以加强换药处理 3 心电图报告示ST T异常 窦性心律 4 低分子肝素钠5000iuq12h皮下注射抗凝治疗5 重组人白介素 111 5mg皮下注射升血小板治疗 8 81 患者行柔红霉素 地塞米松化疗 2 MRI示脑梗 左眼占位 医嘱予以甘露醇脱水治疗 3 1病史资料 病情演变 病情演变2 8 9心脏彩超示左室舒张功能减退 二尖瓣少量反流 8 1000 55患者呕吐明显 医嘱予以托烷司琼5mg 0 9 NS100ml静脉滴注后未明显缓解 再次予以托烷司琼3mg静脉滴注后缓解 9 15患者烦躁不安 呼吸急促 呕吐频繁 血氧急剧下降 遵医嘱予以脱水利尿 止吐及激素治疗并予以面罩吸氧 血
8、氧波动在76 86 10 00患者小便偶有失控 予以导尿引流出淡黄色小便约200ml 12 00患者家属拒绝导尿 予以拔除 15 00医嘱予以急查CT检查后安返病房 ADL20分Braden13分MORSE35分管道2分 病情演变3 8 111 患者心率110次 分 遵医嘱予以生理盐水20ml 去乙酰毛花苷0 2mg进推后无不适主诉 2 CT结果右侧颞叶部脑梗 左眼球后占位 脑膜瘤可能3 两肺斑片状模糊阴影 考虑炎症 分化综合征待排 8 12遵医嘱地高辛0 125mg口服 呋塞米20mg 螺内酯40mg口服 强心利尿处理 8 131 心电图示窦性心动过速 T波异常2 17 11患者烦躁不安 心
9、内科急会诊 遵医嘱予以生理盐水48ml 硝酸甘油10mg以6ml h泵入 扩张血管 8 2004 53患者神志模糊 呼吸急促 血压下降 P133BP102 31mmhgR33c min 遵医嘱予以生理盐水250ml 多巴胺100mg静脉滴注 病情演变4 6 30患者心率 血氧饱和度下降 P89c minBP88 42mmhgR30c minSPO280 遵医嘱予行心肺复苏 呼吸气囊辅助呼吸 肾上腺素1mg进推 6 35P50c minBP70 3OmmhgR10c minSPO279 予以心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸 肾上腺素1mg注射 6 42遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉注射 6 45遵医嘱予以
10、肾上腺素2mg静推6 50P52c minBP72 40R12SPO280 予以碳酸氢钠静脉滴注 6 55患者家属放弃进一步治疗要求自动出院 ADL10分Braden8分Morse35分 输血治疗 8 6输悬新鲜冰冻血浆550ml 悬浮红细胞2u8 7输新鲜冰冻血浆300ml 机采血小板1U8 10输新鲜冰冻血浆400ml8 15输悬浮红细胞1 5u 血液检查结果 WBC21 76 0 97X10 9 LPIT3 56X10 9 LHB56 86G LCRP12 13 67 24UG LD二聚体 20 0 0 5 纤维蛋白降解产物55 34 0 5 小三阳降钙素原0 155ng mlBNP62
11、6 7pg ml 护理问题 8 5P2紧张 与患者突发口齿不清 担心疾病预后有关 I1 嘱患者家属多陪伴 关心和安慰患者 2 耐心倾听患者主诉 鼓励患者说出内心感受 予以心理疏导 O8 13患者紧张情绪较前加重 主诉拒绝化疗 O8 18患者紧张情绪较前缓解 8 5P1组织完整性受损 与血小板减少 白血病细胞浸润有关I1 观察患者皮肤出血点的面积 性质及消退情况 嘱其勿搔抓皮肤2 常更换注射部位及抽血部位 止血带勿扎太紧 太久 拔针后 延长按压时间 3 沐浴时水温勿过高 勿用力擦洗 8 20O 患者皮肤瘀点瘀斑扩散 仍然存在 8 5P3自理能力缺陷 与白血病引起代谢增高及贫血有关I1 合理休息减
12、少耗氧量 加强生活护理 活动时有人陪伴 防止跌倒2 给氧 改善组织缺氧症状3 加强营养 多食高热量 高蛋白 高维生素营养丰富的软食 8 20O患者生活仍不能自理 8 6P5潜在并发症血栓I1 密切观察PICC穿刺肢体周经及皮肤颜色 温度的变化 2 嘱其适当抬高肢体 勿剧烈活动 勿受压 影响静脉回流 3 若出现肢体红肿 疼痛及皮温增高 遵医嘱使用抗凝 溶栓药物 局部予以喜辽妥外涂 加强换药 预防血栓性静脉炎形成 O 患者住院期间未发生血栓 8 6P4潜在并发症DICI密切观察生命体征 是否有出血 栓塞和微循环障碍 关注实验室检查结果 必要时用肝素等抗凝治疗 出血加重 凝血时间等指标明显延长时应立
13、即停药观察4 6小时 必要时应用药物对抗肝素 并视病情决定是否补充血小板及凝血因子8 20O 患者住院期间未发生DIC现象 8 8P4有感染的危险与正常粒细胞减少 免疫力低下有关及化疗有关 I1 指导病人养成良好的个人卫生习惯 呕吐或咳嗽后应漱口 每日用1 5000高锰酸钾液坐浴 出汗后及时擦干汗液 更换内衣 保持皮肤清洁 2 加强口腔护理 饭后漱口 当进行化疗时 应增加口腔护理的次数 3 注意观察皮肤 粘膜 呼吸道 消化道有无感染的征象 监测体温变化并记录 若体温过高给予物理降温 如头部冷敷 温水擦浴等 对高热病人遵医嘱给抗生素 退热药物等 4 护理过程严格无菌操作 预防感染 5 当成熟的粒细胞绝对值 0 5 109 L时 发生感染的可能性大 应行保护性隔离 若无层流室则置病人于单人病房 保证室内空气新鲜 定时进行空气和地面消毒 减少人员探视 8 13O 患者c反应蛋白 降钙素原明显增高 CT均提示感染存在 8 11P5潜在并发症心衰I1 保证病人充分休息 饮食以少盐清淡软食高热量为主 保持大便通畅 2 吸氧 一般流量为2 4L min 观察吸氧后患者的呼吸频率 节律 深度的改变 随时评估呼吸困难改善的程度 3 控制静脉补液速度8 15O 患者BNP明显增高 心电图st异常 提示心衰存在
