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1、交感神经系统激活与心血管疾病 交感神经系统交感神经系统激活对心血管的危害交感神经系统激活性心血管病及治疗 受体阻滞剂的选择 第一部分交感神经系统 一 人体功能的分类1 躯体性功能 动物性生命 躯体骨骼肌和感官活动功能 2 内脏性功能 植物性功能 内脏活动 体液循环 气体交换 物质吸收排泄 动物界和植物界都存在的功能 维持机体内环境的相对恒定 使器官和组织的功能活动处于最适水平 二 植物神经系统的定义与分类 1 定义 调节内脏功能的神经系统2 分类 A交感神经系统B副交感神经系统 三 植物神经系统的功能与递质功能 调节心肌 平滑肌和腺体的活动 多数为交感和副交感双重拮抗性支配递质 植物神经通过释
2、放递质而发挥作用交感 去甲肾上腺素副交感 乙酰胆碱 四 交感神经系统 1 中枢发源 延髓 丘脑及脊髓胸腰段侧角 通过白交通支进入交感神经节 2 交感神经节特征 多数交感神经节距效应器远 节前纤维短 节后纤维长 副交感神经节相反 3 交感神经生理学特点 A 分布广泛 全身几乎所有的内脏器官都受其支配 B 反应广泛弥散 交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替 刺激时 引起广泛的节后纤维兴奋 副交感神经相反 反应局限 1 1接替 C 持久性 植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性 4 交感神经兴奋分泌的神经递质 肾上腺髓质 肾上腺素交感神经末梢 去甲肾上腺素 交感神经介质及相应受体 交感
3、神经递质作用的受体 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 右侧交感神经 支配心脏右侧和心室前壁左侧交感神经 支配心脏左侧和心室后壁 左侧交感张力高于右侧交感神经节切除术提高室颤阈值 5 心脏交感神经分布不平衡 6 交感神经对各器官的作用 交感神经功能激活的原因 中枢性 中枢 初级中枢 脊髓生命中枢 延脑下丘脑后侧部分 交感神经中枢平时大脑皮层有抑制下丘脑作用 大脑皮层功能障碍时 丘脑释放 交感兴奋 反射性 体液性 五 交感神经系统的激活 心率 加快传导 加快血管收缩 皮肤 内脏血管循环血量 增加 1 交感神经系统激活的表现 支气管 扩张血糖 升高肾上腺素 增加 内源性儿茶酚胺 升高几百倍甚至几千倍
4、2 交感神经系统激活状态的分类 交感神经系统的活性高低分类 1 交感激活 心率增快2 交感过度激活 高交感性心血管疾病3 交感风暴 反复发作恶性心律失常和猝死根据交感激活时间分类 1 急性 快速心律失常 ACS2 慢性 心衰 高血压诱因与发病机制 六 治疗 受体阻滞剂镇静交感神经节切除 第二部分交感神经系统激活对心血管系统的危害 交感神经系统激活对心血管的危害 心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构 左室肥厚等 交感神经系统激活对心血管的危害 心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构 左室肥厚等 G s 腺苷酸环化酶 细胞膜外
5、细胞膜内 ATP cAMP Na cAMP 受体 一 心脏电活动不稳定1 交感激活对离子通道具有广泛的有害作用 1 钠通道 Na 与G蛋白耦联 交感神经系统激活对心血管的危害 2 钙通道 Ca2 G s 腺苷酸环化酶 Ca2 外膜 内膜 ATP cAMP PKA 与G蛋白耦联 交感神经系统激活对心血管的危害 一 心脏电活动不稳定1 交感激活对离子通道广泛有害作用 3 钾通道 K G s 腺苷酸环化酶 外膜 内膜 ATP cAMP PKA K 与G蛋白耦联 交感神经系统激活对心血管的危害 一 心脏电活动不稳定1 交感激活对离子通道广泛有害作用 Lipidsolublebetablocker 心脏
6、交感神经兴奋降低窦房结细胞除极阈电位 激活钙电流 加速延缓性整流钾电流 Ik 衰减能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降 自律性增加降低心室颤动 简称室颤 阈值 增加冠心病猝死的危险性 交感神经系统激活对心血管的危害 Lipidsolublebetablocker 一 心脏电活动不稳定2 中枢致心律失常作用中枢交感兴奋性增强 减低室颤阈值常表现为快速心律失常 室性和室上性猝死 交感神经系统激活对心血管的危害 交感神经系统激活对心血管的危害 心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构 左室肥厚等 二 动脉粥样硬化加重 交感神经系统激活对心血管的危害 心脏电活
7、动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构 左室肥厚等 脂质软斑块表面纤维帽变薄 易于破溃 管腔内压力增加时斑块容易破裂 交感激活时 对动脉斑块的垂直应力增加 促使斑块破裂 三 加速粥样斑块破裂 交感神经系统激活对心血管的危害 心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构 左室肥厚等 交感神经系统激活1 血小板数量增加2 激活凝血系统 四 促进血栓形成 交感神经系统激活对心血管的危害 心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构 左室肥厚等 高血压 交感激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死 交感激活使心腔构型改变 易形成
8、室壁瘤 五 心肌重构 第三部分交感激活性心血管疾病及治疗 交感激活性心血管病及治疗 高交感性心血管疾病心律失常冠心病 心绞痛 心梗 心力衰竭高血压肥厚型心肌病二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤长QT综合征二尖瓣狭窄肌桥儿茶酚胺敏感性多形性室速 交感激活性心血管病及治疗 高交感性心血管疾病心律失常冠心病 心绞痛 心梗 心力衰竭高血压肥厚型心肌病二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤长QT综合征二尖瓣狭窄肌桥儿茶酚胺敏感性多形性室速 交感活性增强的标志 心率 哺乳动物心率与寿命呈负相关龟 心率6bpm 177年老鼠 心率500bpm 5年心率是代谢与能量需要的标志物 心率 代谢率 体温 心率与寿命 马 鼠 仓鼠 猴 旱獭 狗
9、 猫 虎 长颈鹿 鲸 狮子 象 动物心率与寿命的反变关系老鼠心率 500bpm 寿命大约2年 乌龟心率6bpm 平均寿命177岁 哺乳动物心率降低 寿命增加 驴 心率与寿命 人生总心率数相对恒定 用得越快 完结得越早人类 平均心率70bpm 寿命80岁平均心率60bpm 寿命93岁 心率与寿命 Framingham前瞻性研究对象为35 84岁人群 随访26年 死亡率随心率分级数的升高呈大幅度上升趋势 男性显著 心率对死亡率的影响受到重视 心率与寿命 PaoloPalatini HeartRateP6 不同心率 次 分 增加急性心梗发生率 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60
10、50 40 0 61 71 71 90 90 100 心梗发生例数 10000人 5年 心率增快的危害性 GillmanMWetal AmHeartJ 1993Apr 125 4 1148 54 Framingham一项持续36年的前瞻性研究 不同心率 次 分 65 65 74 75 84 85 冠心病 心血管事件 所有原因 60 50 40 30 20 10 0 发生例数 1000人 2年 心率增快增加心血管事件和总死亡率 生存率 心率范围总死亡率 83bpm1 32 1 19 1 47 p value 0 0001 0 00 5 00 10 00 15 00 20 00 随访时间 Prie
11、lDiaz EuropeanHeartJournal 2005 26 967 n 24913 冠心病患者总死亡率升高 心率增快的危害 心率与冠心病 83bpm1 31 1 19 1 47 p value 0 0001 随访时间 年 冠心病患者心血管病死亡率升高 PrielDiaz EuropeanHeartJournal 2005 26 967 n 24913 心率范围总死亡率 3 心率增快的危害 心率与冠心病 1 心梗 心率 100bpm者比 70bpm者死亡率增加4 6倍 2 11项前瞻性研究 16500例 心率每减少10bpm 死亡率下降15 20 3 心梗患者的心率与心梗面积 R 0
12、99 与再梗塞率 R 0 59 显著相关 心率增快增加冠心病的死亡率 心率 80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂 心率过快是冠心病独立危险因素 是心血管病人危险分层的一个指标 PaoloPalatini EuropeanHeartJournal 2005 26 943 945 4个流行病学调查发现 在总数35000名25 64岁的人群中 窦性心率偏快为高血压最强的预测因素之一也有研究发现心率与血压之间存在线性关系 40 100bpm范围内 对4530例高血压患者随访观察显示 心率 85bpm者死亡率比 65bpm者高一倍 且与有无传统冠心病危险因素无关 心率与心血管疾病 心率与其他冠脉动
13、脉粥样硬化危险因素之间的关系 心率与心血管疾病 由于社会或躯体应激状态导致一过性快速交感激活的状态 所引发的常见心血管病 1 快速心律失常甚至猝死 2 急性冠脉综合征 急性交感激活 快速心律失常及猝死当交感神经系统激活时 无论有无器质性心脏病 都会出现快速性心律失常 窦速 房颤 房速等 由于存在电不稳定性 易发生室速或室颤 甚至猝死 交感激活性心血管病及治疗 典型病例 患者男 72岁 突发胸痛伴晕厥2次来院急诊入院前4h 无明显诱因突然意识丧失 无四肢抽搐和口吐白沫 20 30s左右自行清醒 醒后觉四肢出冷汗 头晕 伴胸痛 胸闷 心悸等症状 既往有 冠心病 史 否认糖尿病及高血压史急诊查TnI
14、 CK MB Myo正常 头颅CT示 未见异常 典型病例 19pm 23pm 期间静推利多卡因200mg无效 静推胺碘酮450mg 继以1 5mg min维持静点无效23pm 静推倍他乐克2 5mg至1am 未再发生室颤CAG证实 左主干 三支病变 急诊行CABG 处理过程 图3 2 静脉倍他乐克 2 5mg 后约2小时记录 CABG术前12导联心电图 此期间未再发生室颤 为什么室颤反复发作 为什么平时有效的药物此时无效 几乎所有的医生都会认为 患者的基础心脏病太重患者的心律失常太严重 交感风暴 某些应激情况诱发的交感神经的极度兴奋 室速风暴 ICD风暴定义24小时内自发2次或2次以上的室速或
15、室颤 需要紧急治疗的临床症候群 称为交感风暴 交感风暴的临床特点 1 快速室性心动过速和心室颤动反复发作 发作的间隔时间有逐渐缩短的趋势 室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势 交感风暴的临床特点 2 平时可能有效的抗心律失常药物 包括一些被称为 化学除颤 的药物 如溴卞胺 胺碘酮和普卡胺等可能无效或疗效不佳 交感风暴的临床特点 3 除心电活动的明显急剧紊乱外 还伴有血压急骤升高 呼吸增快 脱水等全身症状 4 基础病因 急性冠脉综合征心力衰竭颅脑损伤躯体或精神应激遗传性心律失常 5 交感风暴时 抗心律失常药物的药理作用被改变或消弱 6 b受体阻滞剂能提高心律平 胺碘酮等药物在此时的抗心律失常作用
16、给药方法 负荷剂量5mg 5min静推 间隔5 20min5mg 5min静推 间隔5 20min5mg 5min静推紧急情况时5mg 3min静推 间隔7min负荷剂量约为0 2mg kg A B 静脉倍他乐克的应用方法 1 控制心房颤动 心房扑动时心室率静脉注射负荷量 0 5mg kg min 约1分钟静脉点滴维持量 自0 05mg kg min开始 4分钟后若疗效理想则继续维持 若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0 05mg kg min的幅度递增 维持量最大可加至0 3mg kg min 静脉艾司洛尔的应用方法 2 围手术期高血压或心动过速 1 即刻控制剂量为 1mg kg30秒内静注 继续予0 15mg kg min静点 最大维持量为0 3mg kg min 2 逐渐控制剂量同室上性心动过速治疗 3 治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大 静脉艾司洛尔的应用方法 3 交感风暴50mg 3min静推 间隔3 5min 静脉艾司洛尔的应用方法 应激性心肌病 概述 1991年日本学者Dote及其同事首先对此综合征进行了描述 依照其独特的收缩末期底部圆隆 颈部狭小的左心室造影表
