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1、1 第三节心律失常 CardiacArrhythmia 尹晶四川卫生康复职业学院 第三章循环系统疾病病人的护理 心脏特殊传导系统 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支及浦肯野纤维网 P波 Pwave 1 P波是反映心房除极过程的电位变化 2 方向 aVF V4 V6直立 aVR倒置 其余导联可低平 倒置或双向 3 P波时间 0 12s 4 电压 0 25mV 肢导 0 2mV 胸导 P R间期 房室传导时间 P波起点到QRS起点之间的水平距离 反映从心房开始去极至心室开始除极的时间 成人心率正常时 P R间期为0 12 0 20s QRS波群 心室除极 正常成年人QRS波群时间小于0 11
2、s 多数为0 06 0 10sQ波 除 aVR导联外 正常Q波时间一般小于0 03s 振幅小于同导联R波的1 4 S T段 心室缓慢复极 正常S T段为一等电位线 可以有轻微的向上或向下移位 下移 在任何导联 0 05mV 抬高 V1 V2导联 0 3mV V3导联 0 5mV V4 V6导联和肢导均 0 1mV 形态 圆钝 升支缓慢较长 降支陡而短 方向 与QRS波群的主波方向一致 电压 R波为主导联中 不低于同导联R波的1 10 T波 心室快速复极 指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 定义 心脏病 最常见非心源性 药物中毒 吸烟 饮酒等 病因 冲动形成异常 冲动传导
3、异常 1 窦房结外的心肌细胞所形成2 见于心肌缺血 缺氧 药物 电解质紊乱 儿茶酚胺浓度增高等病理情况3 如早搏 心动过速 逸搏等 1 后除极的振荡电位引起的反复激动2 低血钾 高血钙 洋地黄中毒 儿茶酚胺增高 心肌缺血 再灌注等病理情况3 导致持续性快速型心律失常 发生机制 窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞 分类 期前收缩 早搏 部位 房性 室性 最常见 交界性 频率 偶发 偶然发作 频发 5次 分 形态 单源性 单个异位起搏点 同导联上出现形态相同 多源性 多个异位起搏点 同导联上出现不同形态早搏 二联律 1次正常 1次早搏三联律 2正常 1早搏或1正常 2早搏 定义 窦房结以外的异位起搏
4、点过早发出冲动控制心脏收缩所致 是临床上最常见的心律失常 阵发性心动过速 定义 是一种阵发性 快速而规律的异位心律 是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成 分类 快速性心律失常 快 缓慢性心律失常 慢 快速性伴缓慢性心律失常 乱 正常窦性心律 起源于窦房结成人频率60 100次 分钟P波在 aVF导联直立 aVR导联倒置PR间期0 12 0 20秒 窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制 但频率过快 过慢或不规则称之 ECG特征 窦性P波 频率 100次 分钟 窦性心动过速 窦性心动过速 病因 生理 情绪激动 剧烈运动 烟 酒 茶 咖啡病理 发热 贫血 休克 甲亢 心衰临床表现 多
5、属生理现象 无症状或有心悸感治疗 一般无需治疗 受体阻滞剂如普奈洛尔 心得安 减慢心率 ECG特征 窦性P波 频率 60次 分钟 窦性心动过缓 窦性心动过缓 病因 生理 健康青年人 运动员等病理 颅内高压 甲减 洋地黄中毒等临床表现 多无症状 心排血量不足时头晕 乏力晕厥治疗 有症状可用阿托品等用药症状不能缓解者可安心脏起搏器 ECG特征 1 很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现2 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 其后可出现单个逸搏或逸搏性心律 定义 窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 窦性停搏或窦性静止 病因 迷走神经
6、张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死 窦房结变性与纤维化脑血管病变 应用洋地黄或乙酰胆碱等药物 治疗 同病窦综合征 窦性停搏或窦性静止 临床表现 可发生头晕 黑朦 晕厥严重者可发生阿 斯综合征甚至死亡 病因 硬化与退行性变 淀粉样变性 2 窦房结周围神经和心房肌的病变 3 窦房结动脉供血减少 4 迷走神经张力增高 5 某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 病态窦房结综合征 临床表现 发作性头晕 黑朦 乏力等 严重者可发生晕厥有心动过速发作 可出现心悸 心绞痛等症状 简称病窦综合征 窦房结病变导致功能减退 从而产生多种心律失常的综合表现 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分钟以下 窦性
7、停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等 病态窦房结综合征 26 病态窦房结综合征 治疗要点 无症状者 不必治疗 仅定期随诊观察有症状者 接受起搏器治疗慢 快综合征病人发作心动过速 起搏治疗后 可同时应用抗心律失常药物 房性心律失常 房性早搏 房性期前收缩 ECG特点 提前出现的P 波 形态与窦性P波稍有差别 P R间期 0 12S P 波后的QRS波多正常 P 后代偿间歇多不完全 代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍 病因 吸烟 饮酒与咖啡各种器质性心脏病 治疗要点 房性期
8、前收缩 无需治疗 戒除烟酒 刺激性食物有明显症状或因房早触发室上速时可选用 受体阻滞剂 心律平等 房性期前收缩 临床表现 一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷 心悸 心房扑动 ECG特征 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波 称F波心房率通常为250 300次 分钟 心室律规则或不规则 取决于房室传导是否恒定 QRS波群形态一般正常 病因 心脏病 包括风湿性心脏病 冠心病 高心病 心肌病 肺栓塞 慢性心衰 房室瓣狭窄与反流致心房增大者 也可见于无器质性心脏病者临床表现 往往有不稳定的倾向 可恢复窦性心律或进展为心房颤动 亦可持续数月或数年 房扑心室率不快时 可无症状 房扑伴极快的心室率可诱发心绞
9、痛与心力衰竭 心房扑动 治疗要点 应针对原发病进行治疗最有效终止房扑方法 同步直流电复律血流动力学稳定者可选用药物治疗 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 洋地黄减慢心室率 A C和 类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律消融术可根治房扑持续性房扑 反复发作性房扑 房颤与房扑相互转换者 抗凝治疗 心房扑动 ECG特征 P波消失 出现小而不规则的f波 振幅间隔不定 频率350 600次 分钟 心室律极不规则 QRS波群形态一般正常 心房颤动 病因 1 心血管疾病 冠心病 高血压性心脏病 风湿性心脏病 甲亢性心脏病等2 正常人 情绪激动 运动或急性乙醇中毒时 房颤发生在无心脏病变的中青年 称
10、孤立性房颤临床表现 症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状 但多数病人有心悸 胸闷心室率 150次 分钟 可诱发心绞痛或心力衰竭 诱发栓塞心脏听诊 三不等 第一心音强弱不等 心律极不规则 脉搏短绌 心房颤动 治疗要点 积极寻找和治疗基础心脏病 控制诱发因素控制心室率 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄转复和维持窦性心律治疗 胺碘酮 普罗帕酮 索他洛尔 电复律 持续发作伴血流动力学障碍者首选 射频消融术抗凝治疗 华法林 INR2 0 3 0 心房颤动 CHA2DS2 VASC栓塞评分系统 HAS BLED出血评分系统 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 ECG特征 逆行P波可位于Q
11、RS波群之前 PR间期 0 12秒 之中或之后 RP间期 0 20秒 QRS波群一般形态正常交界性期前收缩通常无需治疗 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm P 在QRS波之中 P 在QRS波之后 P 在QRS波之前 ECG特征 心率150 250次 分钟 律齐QRS波群形态及时限正常 P波为逆行性 不易辨认常由一个房性早搏触发 反复发作 突发突止 房室交界区相关的折返性心动过速 或称室上速 病因 通常无器质性心脏病表现 不同性别与年龄均可发生临床表现 1 突然发生 突然中止2 大多有心悸 胸闷 乏力 心绞痛等症状3 心率150 250次 分听诊心率快而
12、规则 心尖部S1强度一致无器质性心脏病的年轻人 20 40岁 多见 房室交界区相关的折返性心动过速 治疗要点 急性发作期 尝试刺激迷走神经 诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦首选药物 腺苷 其他如维拉帕米 普罗帕酮伴心力衰竭者 洋地黄类伴低血压者 升压药如甲氧明 间羟胺同步直流电复律 以上治疗无效或病人出现严重心绞痛 低血压 心力衰竭预防复发 洋地黄 长效钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 普罗帕酮等 导管射频消融术能有效根治 房室交界区相关的折返性心动过速 ECG特征 PR间期短于0 12秒 QRS波群超过0 12秒 QRS波群起始部分粗钝 称预激波或 波 ST T波呈继发性改变 与QRS波
13、群主波方向相反 预激综合征 病因 大多无其他心脏异常征象 临床表现 预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速 房颤 房扑频率过快的心动过速可导致室颤或心衰 低血压治疗要点 若病人从心动过速发作或症状轻微 无需治疗 预激综合征 室性心律失常 ECG特征 提前出现QRS波群 宽大畸形 0 12秒 畸形 ST段与T波与主波方向相反 完全性代偿间歇 室性期前收缩 室早的类型 三联律 二联律 成对室早 多形性室早 RonT现象 病因 正常人 各种心脏病 冠心病 心肌病 心肌炎 药物中毒 电解质紊乱 精神不安 过量烟酒等 室性期前收缩 临床表现 无直接相关症状 可有心悸 失重感 漏跳感听诊 室早后S2
14、减弱 仅能听到第一心音 其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失 治疗要点 1 无器质性心脏病无明显症状 不必治疗有明显症状 应减轻焦虑 避免诱因 药物 受体阻滞剂 普罗帕酮等2 急性心肌梗死 心肌病并发室早 胺碘酮 受体阻滞剂3 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早 应针对改善血流动力学障碍注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4 部分无器质性心脏病的频发室早 射频消融术 室性期前收缩 ECG特征 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现 心室率100 250次 分钟QRS波宽大畸形 T波与主波方向相反可出现房室分离 心室夺获或室性融合波 室性心动过速 室性融合波 病因 1 器质性心脏病 冠心病最常见 尤其是
15、AMI其次是心肌病 心力衰竭等2 其他 代谢障碍 电解质紊乱 长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者 室性心动过速 56 临床表现 症状轻重与 发作时心室率 持续时间基础心脏病变和心功能状态非持续性室速 发作持续时间30秒 需药物或电复律方能终止 可出现气促 少尿 低血压 晕厥 心绞痛等治疗 发作时治疗 首选利多卡因缓慢静推 室性心动过速 相关 ECG特征 正弦波样图形 波幅大而规则 频率150 300次 分钟 心室扑动 ECG特征 波形 振幅 频率均极不规则 心室颤动 定义 心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 是最危急的心律失常 室颤下图为 室速转室颤 病因 常见于缺血性心脏病 抗心律
16、失常药物 尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物 严重缺氧 预激综合征合并房颤与极快的心室率 电击伤等亦可引起 心室扑动与颤动 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失 听诊心音消失血压无法测到 处理 同 心脏骤停与心脏性猝死 房室传导阻滞 房室传导阻滞 AVB 定义 窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结 希氏束 束支等按其阻滞程度分三度 一度 窦性冲动自心房至心室的时间延长 全部下传 二度 窦性冲动中有一部分不能传至心室三度 窦性冲动均不能下达心室 完全性 ECG特征 PR间期 0 20秒 无QRS波脱落 第一度房室传导阻滞 ECG特征 PR间期进行性延长 直至QRS波群脱落 相邻的RR间期逐渐缩短 直至P波后QRS波群脱落 含受阻P波在内的RR间期 正常窦性PP间期的两倍 最常见的房室传导比为3 2或5 4 第二度 型房室传导阻滞 文氏现象 ECG特征 下传的的搏动PR间期固定 可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落 第二度 型房室传导阻滞 莫氏现象 ECG特征 心房与心室活动各自独立 P波与QRS波群无关 P波频率大于QRS波频率 QRS波
