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1、危重病人紧急情况的观察与处理 一 窒息 一 定义人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常 所产生的全身各器官组织缺氧 二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍 功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息 窒息原因通常可分为 1 机械性窒息因机械作用引起呼吸障碍 如缢 绞 扼颈项部 用物堵塞呼吸孔道 压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食物吸入气管等造成的窒息 2 中毒性窒息如一氧化碳中毒 大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺 进入血液 与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白 阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离 导致组织缺氧造成的窒息 3 病理性窒息如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失 脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止 新生儿窒息及空气
2、中缺氧的窒息 如关进箱 柜内 空气中的氧逐渐减少等 其症状主要表现为二氧化碳或其他酸性代谢产物蓄积引起的刺激症状和缺氧引起的中枢神经麻痹症状交织在一起 二 临床表现1 烦燥不安 出汗 鼻翼煽动 喉鸣音 2 面色苍白 口唇发绀 3 三凹 症状 4 严重者可有血压下降 瞳孔散大 三 观察要点1 复苏 A通畅气道B建立呼吸C恢复循环D药物治疗E评估2 加强监测生命体征呼吸 心率 血压 尿量 经皮氧饱和度及窒息所致的神经系统症状等 认真填写护理记录单 3 保持呼吸道通畅 4 观察用药反应 5 观察体温变化 二 心律失常 一 定义心律失常 cardiacarrhythmia 是由于窦房结激动异常或激动产
3、生于窦房结以外 激动的传导缓慢 阻滞或经异常通道传导 即心脏活动的起源和 或 传导障碍导致心脏搏动的频率和 或 节律异常 二 心律失常的分类1 冲动形成异常1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2 异位心律 被动性异位心律a 逸搏 房性 房室交界区性 室性 b 逸搏心律 房性 房室交界区性 室性 主动性异位心律a 期前收缩 房性 房室交界区性 室性 b 阵发性心动过速 房性 房室交界区性 房室折返性 室性 c 心房扑动 心房颤动 d 心室扑动 心室颤动 2 冲动传导异常1 生理性干扰及房室分离 2 病理性 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞
4、 左 右束支及左束支分支传导阻滞 或室内阻滞 3 房室间传导途径异常预激综合征 三 临床表现心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质 类型 心功能及对血流动力学影响的程度 由于心律失常的类型不同 临床表现各异 主要有以下几种表现 1 冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低 偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5 偶发室性期前收缩降低12 频发性的室性期前收缩可降低25 房性心动过速时冠状动脉血流量降低35 快速型房颤则可降低40 室性心动过速时冠状动脉血流量减低60 心室颤动时冠状动脉血流量可能为零 冠状动脉正常的人 各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血
5、流降低 但较少引起心肌缺血 然而 对有冠心病的患者 各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血 主要表现为心绞痛 气短 周围血管衰竭 急性心力衰竭 急性心肌梗死等 2 脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同 频发性房性与室性期前收缩 脑血流量各自下降8 与12 室上性心动过速下降14 23 当心室率极快时甚至达40 室性心动过速时可达40 75 脑血管正常者 上述血流动力学的障碍不致造成严重后果 倘若脑血管发生病变时 则足以导致脑供血不足 其表现为头晕 乏力 视物模糊 暂时性全盲 甚至于失语 瘫痪 抽搐 昏迷等一过性或永久性的脑损害 3 肾动脉供血不足的表现心律失常发生后 肾血流量
6、也发生不同的减少 频发房性期前收缩可使肾血流量降低8 而频发室性期前收缩使肾血流量减少10 房性心动过速时肾血流量降低18 快速型心房纤颤和心房扑动可降低20 室性心动过速则可减低60 临床表现有少尿 蛋白尿 氮质血症等 4 肠系膜动脉供血不足的表现快速心律失常时 血流量降低34 系膜动脉痉挛 可产生胃肠道缺血的临床表现 如腹胀 腹痛 腹泻 甚至发生出血 溃疡或麻痹 5 心功能不全的表现主要为咳嗽 呼吸困难 倦怠 乏力等 四 观察要点1 评估心律失常可能引起的临床症状 如心悸 乏力 胸闷 头晕等 注意观察和询问这些症状的程度 持续时间以及给病人日常生活带来的影响 2 定时测量心率和心律 判断有
7、无心动过速 心动过缓 过早搏动 房颤等心律不齐的发生 对于房颤的病人 应由 名护士同时测量病人的心率和脉率 分钟 并记录 以观察脉搏短绌的变化 3 心电图的检查是判断心律失常类型及监测其变化的最重要的手段 护士应掌握心电图机的使用方法 以便在病人心律失常突然发作时及时描记 4 对持续心电监测的病人 应注意观察出现心律失常的类型 发作次数 持续时间 治疗效果等 当病人出现异常情况时及时通知医生 三 高血压危象 一 定义高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象 也可见于症状性高血压 它是在高血压的基础上 周围小动脉发生暂时性强烈收缩 导致血压急剧升高的结果 可发生在缓进型高血压病的各期
8、 尤其是第一 二期 亦可见于急进型高血压病 二 常见类型1 高血压脑病2 高血压危象伴颅内出血3 儿茶酚胺突然释放所致高血压危象见于嗜铬细胞瘤 4 高血压危象伴急性肺水肿5 高血压危象伴肾脏损害6 高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤7 妊娠高血压综合征 三 临床表现1 血压显著增高 收缩压升高可达200mmHg以上 严重时舒张压也显著增高 可达117mmHg以上 2 植物神经功能失调征象 发热感 多汗 口干 寒战 手足震颤 心悸等 3 靶器官急性损害的表现 1 视力模糊 视力丧失 眼底检查可见视网膜出血 渗出 视乳头水肿 2 胸闷 心绞痛 心悸 气急 咳嗽 甚至咯泡沫痰 3 尿频 尿少 血浆肌酐和尿
9、素氮增高 4 一过性感觉障碍 偏瘫 失语 严重者烦躁不安或嗜睡 5 胃肠道 有恶心 呕吐 6 心脏 心脏增大 可出现急性左心衰竭 四 观察要点1 血压观察 一般病情稳定时每测量血压1 2次 根据病情及医生医嘱可随机调整测量次数 2 测量前需休息30min 每次测量须固定条件下进行 必要时进行坐 卧 左 右侧血压测量的比较 以及用药前 后的血压测量比较 3 并发症观察 如发现血压急剧增高 伴有剧烈头痛 头晕 恶心 呕吐 气促 面色潮红 视力模糊 肺水肿等 立即通知医生 准备快速降压药物 4 观察用药的效果及不良反应 及时与医生联系 四 大出血 一 定义指一次性失血超过全身总血量的20 以上 在成
10、人约为800 1200ml以上 并引起休克的症状和体征 常见类型大出血常见于消化道大出血 外伤大出血 产后大出血 子宫大出血等 二 临床表现急诊常见的为消化道大出血和外伤大出血 消化道大出血临床表现为 1 腹痛 头晕 心悸 恶心 2 呕吐和黑便 3 失血性周围循环衰竭 4 发热 5 氮质血症 6 贫血 外伤大出血临床表现为 1 动脉出血 由于动脉血管内压力较高 所以出血时呈泉涌 搏动性 尤其是大的动脉血管破裂 血液呈喷射状 颜色鲜红 常在短时内造成大量失血 易引起生命危险 2 静脉出血 出血时缓缓不断地外流 呈紫红色 如大静脉出血 往往受呼吸运动的影响 吸气时流出较缓 呼气时流出较快 3 毛细
11、血管出血 出血时 血液成水珠样流出 多能自动凝固止血 失血量达全身血量的20 以上时 则出现休克症状 脸色苍白 口唇青紫 出冷汗 四肢发凉 烦躁不安或表情淡漠 反应迟钝 呼吸急促 心慌气短 脉搏细弱或摸不到 血压不降或测不到 三 观察要点消化道大出血观察要点 护士通过观察病情 给医生提供重要的诊断依据 达到早诊断早治疗目的 同时根据病情 制定相应的护理措施 1 严密观察生命体征对血压的观察 消化道大出血可导致休克 失血性休克的主要原因是血容量不足 表现为血压下降和脉压差缩小 对脉搏的观察 脉搏的改变是观察休克的主要标志 休克早期脉搏加速 休克晚期脉搏细而慢 对体温的观察 失血者体温多低于正常或
12、不升 一般休克纠正后可有低热或中度热 一般 38 5 持续数日或数周 原因系出血后分解产物吸收 血容量减少 体温调节中枢失调而引起发热 若体温 38 5 应考虑出血后诱发感染 如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血 2 观察呕血 便血性质和量估计失血量消化道出血 60ml可出现黑便 呈柏油样 有腥臭 出血量多 血液在肠道停留时间短 可出现暗红色或鲜红色大便 出血部位在幽门以上可出现呕血 幽门以下则表现为黑便 反复呕血或黑便次数多而稀薄 提示有继续出血 可根据呕吐 排便次数 量 性质来估计 也可根据临床表现估计 如脉搏100次 分以上 出血量可达500 1000毫升 脉搏明显加快 口渴 出冷
13、汗 尿少 晕厥 收缩压90mmHg以下 出血量估计1000毫升以上 脉搏细弱 无力 四肢厥冷 尿少或无尿 收缩压70mmHg以下 表情淡薄 甚至昏迷 此时出血估计达2000毫升以上 3 观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况 所以应正确观察24h出入量 4 观察神志 四肢情况出血量在5 以下无明显症状 出血量在5 以上可出现眩晕 眼花 口渴 出血量在20 以上可出现烦躁不安 表情淡漠 四肢厥冷等休克症状 5 观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复 出血控制后仍应观察有否再出血 如患者反复呕血 黑便 颜色由黯黑变为暗红 甚至呕吐物转为鲜红色 血压 脉搏不稳定皆提示再出血 外伤大出血观
14、察要点 1 密切观察生命体征变化 2 观察外伤部位有无继续出血 3 观察病人神志变化 做好记录 五 休克 一 定义休克这词由英文Shock音译而来 系各种强烈致病因素作用于机体 使循环功能急剧减退 组织器官微循环灌流严重不足 以至重要生命器官机能 代谢严重障碍的全身危重病理过程 二 分类休克分为低血容量性 感染性 心源性 神经性和过敏性休克五类 把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克 而低血容量性和感染性休克在外科最常见 三 临床表现1 休克代偿期 期 休克早期 休克刚开始时 由于交感 肾上腺髓质系统强烈兴奋 皮肤 内脏血管收缩明显 对整体有一定代偿作用 可减轻血压下降 但严重大出血可引起
15、血压明显下降 心 脑血流量能维持正常 患者开始出现皮肤苍白 四肢发冷 心跳呼吸加快 尿量减少等症状 如果在休克早期及时有效治疗 休克会进一步发展 进入休克期 2 休克进展期 期 休克中期 休克没有得到及时治疗 微循环淤血 回心血量减少 就会进入可逆性失代偿期 这时病人的主要临床表现为 1 血压进行性下降 少尿甚至无尿 心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证 冠状动脉和脑血管灌流不足 出现心脑功能障碍 心搏无力 患者神志淡漠甚至转入昏迷 2 肾血流量长时间严重不足 出现少尿甚至无尿 3 皮肤发凉加重 发绀 可出现花瓣 失代偿初期经积极救治仍属可逆 但若持续时间较长则进入休克难治期 3 休
16、克难治期 期 休克晚期 休克发展的晚期阶段 不可逆性失代偿期 主要临床表现为 1 血压进行性下降 给升压药仍难以恢复 脉搏细速中心静脉压降低 中心静脉压降低 静脉塌陷 出现循环衰竭 可致患者死亡 2 毛细血管无复流 3 由于微循环淤血不断加重和DIC的发生 全身微循环灌流严重不足 细胞受损乃至死亡 心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭 四 观察要点 1 观察临床表现1 精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况 患者神志淡漠或烦躁 头晕 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥 常表示循环血量不足 休克依然存在 2 肢体温度 色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况 四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润 表示外周循环已有改善 四肢皮肤苍白 湿冷 轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢 表示末梢循环不良 休克依然存在 3 脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前 休克指数是临床常用的观察休克进程的指标 休克指数是脉率与收缩压之比 休克指数为0 5 一般表示无休克 1 0 1 5 表示存在休克 在2以上 表示休克严重 2 血流动力学监测1 血压血压是休克诊断及治疗中最重要
