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1、如何避免容量过负荷 2020 5 14 思路 综述介绍知识点回顾指导意义 综述概述 要点 容量过负荷与重症患者发病率和死亡率的增加相关积极的液体复苏使补液过多和容量过负荷的风险增加为了降低补液过多的风险 液体复苏的策略应包括明确的限制和个体化的复苏终点休克患者充分复苏后应考虑采取干预措施来实现液体负平衡 前言 容量过负荷在危重症患者中相当常见 同时也是重症监护干预的常见后果 尽管普遍认为容量过负荷是一个相对良性的过程 但它与重症患者发病率和死亡率的增加独立相关 因此 需要适当减少静脉输液量 降低挽救生命时伴随的相关风险 本综述介绍了重症患者容量过负荷的最新证据 并概述了旨在防止休克患者复苏期间
2、容量过负荷的管理策略 背景知识 2001年Rivers等进行的RCT randomizedcontrolledtrial 这是一项被誉为里程碑式的研究 他针对263例急诊室内脓毒症 sepsis 伴有血流动力学障碍的患者 比较了采用早期目标导向治疗 earlygoal directedtherapy EGDT 与常规复苏的临床效果 研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低 预后明显改善 随后 EGDT被作为severesepsis和感染性休克 septicshock 早期治疗的集束元素 EGDT 6h内达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量
3、0 5ml kg h ScvO2或SvO2 70 EGDT 治疗措施 血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3小时内 ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸 4mmol L 立即给予液体复苏 30ml kg 如果低血压不能纠正 加用血管活性药物 维持平均动脉压 65mmHg 持续低血压或血乳酸 4mmol L 液体复苏使CVP 8mmHg ScvO2 70 EGDT使SevereSepsis的死亡率由46 5 降至30 5 RiversE etal NEnglJMed 2001 345 1368 77 问题来了 事实上 短期内大量输液极易引起体液量过载 在Sho
4、emaker有关休克治疗的研究中早已有过报导 而数据详尽的文献发表于2006年 系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验 即FACTT FluidandCatheterTreatmentTrial 研究 该试验比较了1000例急性肺损伤 acutelunginjury ALI 患者7天的开放和限制输液管理策略 无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863ml 在休克患者比限制组多7234m1 7天累计体液平衡在开放组为 6992 502mL 限制组为 136 491ml WiedemannHP WheelerAP BernardGR etal Comparisonoftwofl
5、uid managementstrategiesinacutelunginjury NEnglJMed2006 354 2564 75 Wiedemann的这项研究结果显示 两组输液管理策略60天死亡率无差异 但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间 没有增加肺外器官的衰竭 此后 大量文献给予我们的启示是 开放 输液引起体液蓄积难以避免 尤其在严重感染 存在毛细血管渗漏的状况下 开放 输液引起的微血管内静水压增高 更易加重间质水肿和体液蓄积 WiedemannHPetal NEnglJMed 2006 354 2564 2575 如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示 行肾替代治疗
6、renalreplacementtherapy RRT 的重症患者在RRT启动时 存在液体过负荷的患者其90天死亡率 39 比不存在液体过负荷的高2倍 在参数调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加相关 VaaraST etal Fluidoverloadisassociatedwithanincreasedriskfor90 daymortalityincriticallyillpatientswithrenalreplacementtherapy datafromtheprospectiveFINNAKIstudy CritCare 2012 16 5 R197 RENAL Randomize
7、dEvaluationofNormalvsAugmentedLevel 研究的研究者分析了ICU转出或ICU住院28天患者和死亡患者的液体平衡状况 病例总数1453例 结果显示 ICU停留期间幸存者平均液体平衡 234ml d相比死亡患者为 560ml d P 0 0001 同期平均累积体液平衡幸存者和死亡者分别为 1941ml和 1755ml P 0 0003 同时还发现平均每日液体负平衡患者伴有免肾替代天数 P 0 0017 免ICU天数 P 0 0001 和免住院天数 P 0 01 显著增加 RENALReplacementTherapyStudyInvestigators Bellom
8、oR CassA etal CritCareMed 2012 40 6 1753 1760 另外 Silversides等人分析了一项前瞻性注册数据 此数据来自492例接受肾脏替代治疗超过2天的急性肾损伤ICU患者 认为较高的日均液体平衡与住院死亡率可能性的增加独立相关 OR 95 置信区间 CI 1 36per11positive 1 18 1 57 SilversidesJA PintoR KuintR etal Fluidbalance intradialytichypotension andoutcomesincriticallyillpatientsundergoingrenalre
9、placementtherapy acohortstudy CritCare2014 18 624 类似的结果已被手术和创伤患者所证实 一项前瞻性观察研究中纳入了144例入住外科ICU的急性重症患者 发现第5天保持液体负平衡是住院死亡率较低的的独立相关因素 OR CI 0 31 0 13 0 76 P1 4 0 10 BarmparasG LiouD LeeD etal Impactofpositivefluidbalanceoncriticallyillsurgicalpatients aprospectiveobservationalstudy JCritCare2014 29 936 9
10、41 复苏早期应快速补液 这与良好的预后相关 2014年一项研究纳入了594例严重感染及感染性休克患者 调查并比较了他们复苏前3h及复苏后3h所输液体占补液总量的百分比 发现复苏前3h内所输液体占补液总量比例较高的患者生存率得到了改善 LeeSJ RamarK ParkJG etal Increasedfluidadministrationinthefirstthreehoursofsepsisresuscitationisassociatedwithreducedmortality aretro spectivecohortstudy Chest2014 146 908 915 最近一项me
11、ta 分析将3项随机对照试验和7项观察性研究中创伤患者非限制性补液和限制性补液策略进行比较 得出结论 非限制性液体复苏可能与更高的死亡率相关 WangCH HsiehWH ChouHC etal Liberalversusrestrictedfluidresuscitationstrategiesintraumapatients asystematicreviewandmeta analysisofrandomizedcontrolledtrialsandobservationalstudies CritCareMed2014 42 954 961 容量过负荷也会增加住院费用和医院资源的利用率
12、 Kelm等进行的一项单中心研究发现 77 的脓毒症患者在接受标准早期目标导向治疗后第3天有持续的容量过负荷表现 容量过负荷可以独立地增加利尿剂的用量 OR CI 1 66 1 01 2 74 OR CI 3 83 1 74 9 15 及住院死亡率 OR CI 1 92 1 16 3 22 最近一项回顾性队列研究已经证实 405例接受早期目标导向治疗的严重脓毒症或脓毒性休克患者中 67 的患者在治疗24小时后存在容量过负荷的临床证据 48 的患者直到第3天仍持续存在这种情况 与不存在容量过负荷的患者相比 住院第1天和第3天容量过负荷患者的住院死亡率风险较高 突显静脉输液可能会带来过度复苏的危险
13、 KelmDJ PerrinJT Cartin CebaR etal Fluidoverloadinpatientswithseveresepsisandsepticshocktreatedwithearlygoal directedtherapyisassociatedwithincreasedacuteneedforfluid relatedmedicalinterventionsandhospitaldeath Shock Augusta GA 2015 43 68 73 一项来自多中心ICU数据库的回顾性匹配队列研究对63974例成年患者进行分析后发现 与非容量过负荷患者相比 容量过负
14、荷患者平均总住院费用 56 7 和平均总ICU费用 92 6 P 0 001 显著增加 容量过负荷患者的ICU停留时间增加两倍 住院死亡率增加4 30天再住院风险增加0 5 ChildDL CaoZ SeiberlichLE etal Thecostsoffluidoverloadintheadultintensivecareunit isasmall volumeinfusionmodelaproactivesolution ClinEconOutcomesRes2015 7 1 8 2012年由Cordemans等对123位机械通气患者人住ICU第1周的腹内压 intraabdominal
15、pressure IAP 血管外肺水指数 extravascularlungwaterindex EVLWI 液体平衡 毛细血管渗漏指数 capillaryleakindex CLI 即C反应蛋白与白蛋白水平的比值 进行动态监测 分析上述监测数据与患者预后的关系 发现了这4个指标与预后密切相关 指出无法实现限制性晚期液体治疗是预测患者死亡率的重要独立指标 作者从休克发病机制着手 提出休克的 三次打击 three hit 学说 创建发现组织低灌注的方法 并阐明了如何进行合理的液体治疗 CordemansC etal AnnIntensiveCare 2012 2 Suppl S1 第一次打击 发
16、生于发病6小时以内 在创伤 感染 烧伤 sepsis 出血等情况下机体发生全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 导致微循环障碍 表现为血管扩张 毛细血管渗漏 自身调节机制丧失 从而引起分布性休克 临床表现包括低血压 少尿 心肌抑制 间质水肿 组织缺氧使乳酸水平上升等 该阶段液体复苏是必需的治疗手段 为达到血流动力学稳定和足够组织灌注 此时的液体治疗策略应采取EGDT 即2001年Rivers等提出的液体治疗6小时内应达到的复苏目标 该阶段患者对液体治疗反应佳 而液体平衡可适当的正平衡 第二次打击 发生于发病48 72小时 机体发生多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 常累及肺 肠道 肾 肝 神经系统等 ALI时P02 Fi02下降及EVLWI上升 急性肠道损伤可继发腹内高压 intra ab dominalhypertension IAH AKI则表现为血肌酐水平上升及尿量减少 该阶段液体过负荷可作为评价病情严重程度的生物标志物 biomarker 液体治疗策略
